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Thema: Armschmerzen
weitere Suchbegriffe: Armneuralgie, Plexusneuralgie
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Der A rm wird sensibel (= die Empfindung betreffend) und motorisch (= die Muskeltätigkeit betreffend) aus dem sog. Pl exus brachial is versorgt. 
Die Tatsache, daß der A rm im Unterschied zum Be in praktisch nur von einem Nervengeflecht innerviert wird, vereinfacht eine Therapie chronischer Armschmerzen.

Armschmerzen werden manchmal (meist fälschlicherweise) auch als Armneuralgie" bezeichnet. Mögliche Ursachen sind:

1. Bei der sog. Brachialg ia paraesthet ica nocturna bestehen schmerzhafte Mißempfindungen, besonders während der Nachtruhe, wahrscheinlich hervorgerufen durch vegetativ-vasomotorische (= Gefäße und Mus keln betreffende) Dysregulation, meist als Folge einer Fehllagerung („Parkbanksyndrom"). Je nach Ausmaß oder Häufigkeit der Irritation oder Störung können sich durchaus längerfristige, chronische Armschmerzen einstellen. Therapiemöglichkeiten siehe unten. 

2.  Die Neuri tis des Pl exus brachial is (neuralgische Schul teramyotrophie) (= En tzündung des Armnervengeflechts) soll allergisch entzündlicher Ursache sein (Thoden 1987). Die Armschmerzen setzen plötzlich ein und imponieren als akute Zerviko-B rachialg ie (= Nac ken-Schul ter-Ar m-Schmerzen). Nach mehreren Tagen treten Lähmungen von Schul ter- und Armmuskeln auf, Sensibilitätsstörungen (= Gefühlsstörungen) kommen höchstens in 20-30 % vor. Die Prognose (= Vorhersage, der Verlauf) ist günstig, die motorischen Ausfälle (= Lähmungen) bilden sich von selbst langsam (über Monate) zurück. 
Zur Therapie werden Antiphlogistika (z.B. Phenylbutazon, Salicylate) (= entzündungshemmende Mittel) bzw. nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac, Indometazin) eingesetzt (besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Celecoxib (Celebrex®) oder Rofecoxib (Vioxx®)), oder interskalenäre  Pl exusblockaden (= Betäubungen des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) durchgeführt. Im akuten Stadium ist das Mittel der Wahl Cortison (z.B. 60 mg Prednisolon/Tag, dann über 2 Wochen rasch absteigend dosieren).

3. Die echte (idiopathische) Plexusneuralgie (= schmerzhaftes Armnervengeflecht) mit attackenförmigem Schmerzcharakter ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. Die Therapie erfolgt primär medikamentös. Das Mittel der Wahl ist Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei dieser Art von Armschmerzen wirksam). Gabapentin (Neurontin®) wirkt oft besser. Bei Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen in höherer Dosierung kann Carbamazepin oder auch Gabapentin mit Baclofen (= ein im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert werden. 

4.  Schul ter-Ha nd-Syndrom. Nicht selten gehen (chronische) Armschmerzen von einzelnen Gelen ken in der Schul ter-A rm-Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988).
Typischerweise bestehen Ruheschmer zen mit Schmerzverstärkung bei Belastung. Manchmal treten vegetative Begleitsymptome wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeckschen Dystroph ie (= eine spezielle schmerzhafte Organstörung) schwerfällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebeschwund) vorhanden sind.
Therapeutisch ist in der akuten Phase die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Naproxen) hilfreich. Vor allem beim Vorliegen von vegetativen Begleiterscheinungen (z.B. Kälte, bläuliche Verfärbung, Schweißbildung) hat sich im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie die wiederholte Pl exusblockade (= Betäubungen des Armnervengeflechts) sehr bewährt. Zur Förderung der Durchblutung ist auch eine oberflächliche Kältebehandlung mittels Kaltluftgenerator empfehlenswert.
Physiotherapeutische Methoden (= Krankengymnastik und Anwendungen) runden das Behandlungskonzept bei Armschmerzen ab.

5. Engpaßsynd rome: 
Das Ska lenus-Synd rom entsteht durch Kompression der Nervenstränge aus den Wurzeln C8-Th1 im Bereich der Skalenuslücke (= Lücke zwischen zwei Mus keln im seitlichen Halsbereich) , hauptsächlich durch eine Halsrippe, aber auch durch Bindegewebsstränge oder höhergradige Muskelverspannungen. 
Die Beschwerden treten deutlich belastungsabhängig auf, insbesondere bei Zugbelastung (Tragen von Koffern, Taschen usw.). Die dominierenden Schmerzlokalisationen sind ellenseitiger Untera rm und Ha nd. Im fortgeschrittenen Stadium mit Ner venläsionen (= Ner venstörungen, -schädigungen) treten Lähmungen der kleinen Handmuskeln auf. Durch zusätzliche Verengung der A. subclavia (= Schlagader unter dem Schlüsselbein) in der Skalenuslücke können Mikroembolien (= kleinste Blutgerinnsel) entstehen, die feine Fingergefäße verschließen und eine vaskuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen bei Blutgefäßschädigung) hervorrufen (Ostheim 1976). 
Zur Therapie empfiehlt sich bei stark verspannter Skalenusmuskulatur die wiederholte Infiltration mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel, die Vermeidung von schmerzauslösenden oder verstärkenden Belastungen, in hartnäckigen Fällen, insbesondere bei Auftreten eines neurologischen Defizits (= gestörte Nervenfunktion), eine Operation. 
Der  Pl exus brachialis (= das Armnervengeflecht) kann auch zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe komprimiert (= eingedrückt) werden. Besonders bei Rückführung der Schul ter unter Zug, wie beim Tragen eines Rucksackes, treten ausstrahlende Schmerzen auf. 
Die Therapie dieser Armschmerzen besteht in der Vermeidung von typischen Belastungen. Nur in seltenen Fällen wird man sich zur operativen Entfernung der 1. Rippe entschließen. 
Der Vollständigkeit halber sei noch das sog. Hy perabduktionssynd rom erwähnt. Die Armschmerzen treten bei Tätigkeiten auf, die über Scheitelhöhe ausgeübt werden (z.B. Arbeiten an der Zimmerdecke). Die Ursache ist eine Kompression der Ner ven des Armplexus zwischen Korakoid (= „Rabenschnabelfortsatz" am oberen Schulterblattrand) und M. pectoralis minor (= kleiner Brustmuskel), nahe dem Ansatz. Therapeutisch können Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel unternommen werden.

6. Vertebrageninduzierte (= von der Halswir belsäule ausgehende) Armschmerzen kommen am häufigsten vor. Sie treten im Rahmen eines unteren Zervikalsyndroms auf (auch als Zerviko-B rachialgie, Schul ter-A rm-Syndrom oder Nac ken-Schul ter-A rm-Syndrom bezeichnet). 
Da die Wurzeln C6-8 und Th1 betroffen sind, können Beschwerden bis in den Kleinfinger ausstrahlen. Richtungsweisende Schmerzen im Nac ken- oder Schu lterbereich müssen nicht zwingend vorhanden sein. 
Streng genommen geht die Zerviko-B rachialgie (Schul ter-A rm-Syndrom oder Nac ken-Schul ter-A rm-Syndrom) mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge eines geschädigten Nervs) einher (Debrunner 1988). 
Die pseudorad ikuläre Ausstrahlung (= Schmerzausstrahlung infolge eines scheinbar geschädigten Nervs) in die Ar me fällt noch unter den Begriff "Zervikalsynd rom". Vertebragen induzierte, chronische Armschmerzen sprechen am besten auf die kontinuierliche, retrograd hohe Blockade des Pl exus brachialis mit Katheter an (siehe unten).

7.  Relativ häufig treten starke Armschmerzen nach radikaler Mas tektomie (= operative Entfernung der weiblichen Brus t mit Ausräumung der Achselhöhle) auf, bedingt durch Plexuskompression infolge einer Lymphabflußstörung. Der A rm ist dabei unübersehbar stark ödematös aufgequollen. 
Zur Förderung des Lymphabflusses wird der A rm mittels einer Handschlinge an einem Gestell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanent über die Horizontale angehoben. Zur Unterstützung der abschwellenden Maßnahmen dient die Gabe eines milden Diuretikums (= harntreibendes Mittel) sowie regelmäßige manuelle Lymphdrainage. 
Zusätzlich können interskalenäre Blockaden des Pl exus brachial is durchgeführt werden. Nach Teilabschwellung gelingt dann häufig auch die Implantation eines axillären Plexuskatheters, der für weitere 10-14 Tage regelmäßig mehrmals täglich mit 10-15 ml Bupivacain bedient wird (siehe unten). Mit den genannten Therapiemaßnahmen kann in fast allen Fällen eine zufriedenstellende Schmerzsituation herbeigeführt werden.

8.  Chronische Armschmerzen nach Bestrahlung (Plexusneuri tis). Heftige  Pl exusschmerzen mit neurologischen Defiziten (= Zeichen einer Nerv enstörung, -schädigung) können auch Folge einer Röntgenbestrahlung der supraklavikulären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achselhöhlenregion bei Brustkrebs sein. 
In der Regel ist das subkutane Gewebe derb fibrosiert (Strahlenfibrose) (= Verhärtung des Hautuntergewebes). Hinzu kann eine Lymphschwellung des Armes treten. Bei fehlender oder gering ausgeprägter Fibrosierung muß eine Pl exuskarzinomatose (= Durchsetzung des Armnervengeflechts mit Tochtergeschwülsten) in Betracht gezogen werden. 
Die Behandlung ist sehr schwierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hautveränderungen ist das Entzündungsrisiko bei Durchführung von Nervenblockaden stark erhöht. Peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel die überwiegend nur im Schmerzbereich wirken) sind meist ungenügend wirksam. 
Nach Thoden (1987) bleiben nur die epidurale (= rückenmarknahe) elektrische Rückenmarksreizung oder die hochzervikale Chordotomie (= operative Durchtrennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmark).

9. Epicond ylitis radial is humer i. Bei dieser relativ häufigen Erkrankung klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Epicondylus radial is humer i (= über dem Ellenb ogen außen), die sich bei Faustschluß und kräftiger Dorsalextension (= Beugung in Richtung Handrücken) im Ha ndgelenk verstärken. 
Nicht selten strahlen die Schmerzen in Unter- und/oder Oberar m aus, so daß dann der ganze A rm schmerzt. Regelmäßig besteht ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des ellenbogennahen äußeren Unterarmes. 
Die Ursache des chronischen Entzündungszustandes im Bereich der Sehnenansätze am Epicondylus lateral is humer i ist nicht geklärt; vieles spricht für eine mechanische Auslösung (Tennisar m, Tenn isellenbogen). 
Therapeutisch kann ein Versuch mit Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, auch mit Kortikoidzusatz, unternommen werden. Dabei muß allerdings ein Kontakt der Kanülenspitze mit der Knoche nhaut unbedingt vermieden werden, da damit häufig heftigste, anhaltende Schmerzreaktionen ausgelöst werden können. 
Nicht selten hilft nur eine längerfristige kontinuierliche Pl exus brachial is-Blockade mit Katheter (siehe unten). 
Auch eine Behandlung mit Röntgenstrahlen kann schmerzlindernd sein (Thomalske 1991). Manchmal ist auch eine deutliche Besserung durch die Iontophorese (= Einbringung eines Arzneimittels durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) (z.B. mit Diclofenac) zu erzielen. 
Die Behandlungsmaßnahmen eignen sich in gleicher Weise für die seltenere Epicond ylitis ul naris humer i (Gol ferarm oder Gol ferellenbogen) (= Schmerzen an der Innenseite des Ellenbogens).

10. Zu erwähnen wäre noch das Karpaltunnel-Syndrom, das manchmal auch in den ganzen A rm einstrahlen kann.

Medikamentöse Behandlung von Armschmerzen (Armneuralgie):
Akut und subakut können bei Armschmerzen zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Celecoxib (Celebrex®) oder Rofecoxib (Vioxx®). Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber Armschmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. Grundsätzlich sollte aber auch bei Armschmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei chronischen Armschmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte, lokale Cortison-Injektionen hilfreich.

Gegen eher neuralgiforme (= anfallsartige)  Armschmerzen wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Armschmerzen hilfreich). Als erste Wahl gilt heute Gabapentin (Neurontin®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei Armschmerzen  (Armneuralgie, Plexusneuralgie):
Die besten Therapieergebnisse bei hartnäckigen Armschmerzen (chronische), die auf herkömmliche Therapiemaßnahmen kaum ansprechen, werden mit der Therapeutischen Lokalanästhesie in Form der kontinuierlichen Blockade des Pl exus brachial is erzielt, bei Beteiligung von Schul ter und Halswir belsäule in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Ner venscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberar m mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Ner venscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich und bei entsprechender Betäubungsmittelmenge sogar an der Halswir belsäule schmerzlindernd wirken kann. 
Zur Schmerzbehandlung kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Mus keln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des  Pl exus brachialis durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nachhaltig entgegenwirkt.

Physikalische Therapie bei Armschmerzen (Armneuralgie, Plexusneuralgie):
Auch eine Elektrostimulation kann bei Armschmerzen (chronische) eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Wir verordnen TENS grundsätzlich nur leihweise für 6 Monate, da erfahrungsgemäß die Wirkung nach längerer Anwendung nachläßt. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca.-10 bis-15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit Armschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Armschmerzen lindern. 
Wichtig ist bei Armschmerzen eine funktionserhaltende heilgymnastische Therapie.

Andere Therapiemaßnahmen bei Armneuralgie: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung chronischer Armschmerzen nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson, ebenso ein Schmerzbewältigungstraining sind bei chronischen Schmerzen im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.