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IMPINGEMENTSYNDROM 

23 Gelenkschmerzen
     23.2 Schultergelenkschmerz
         23.2.1 Periarthropathia humeroscapularis
             23.2.1.1 Impingementsyndrom

Das Impingementsyndrom gehört zur Gruppe der Engpaßsyndrome (= Krankheitszeichen bei einer Einengung). Dabei haben die Sehnen der Muskeln, die das Schultergelenk bewegen, zu wenig Platz. Ihr Gleitraum ist durch Knochenvorsprünge und eine Vielzahl von Seh nen im Bereich unterhalb der Schulterhöhe eingeschränkt. Aufgrund der Enge führen an sich wenig belastende Faktoren rasch dazu, daß die Seh nen aneinander oder an den Knochen reiben und sich entzünden, teilweise unter Einbezug des Schleimbeutel s. Eine fast immer vorhandene Durchblutungsstörung begünstigt die Entzündungsreaktion. 
Typische Anzeichen sind Schulterschmerzen, die vor allem nachts sowie beim Anheben des Armes auftreten.

Das Impingementsyndrom fällt unter den Oberbegriff "Periarthritis humeroscapularis".

Als Periarthritis humeroscapularis werden verschiedene schmerzhafte Krankheitszeichen in der Umgebung des Schultergelenks bezeichnet, so z.B. Affektionen (= Störungen) des Akromiohumeralgelenkes (= Gelenk zwischen dem Oberarmknochen und einem Ausläufer des Schulterblatts) oder Störungen / Läsionen (meist Gewebszerreißungen) der Rotatorenmanschette ((=die aus den Oberarmdrehmuskeln (Musculi subscapularis, supra- u. infraspinatus, teres major et minor) bestehende Muskelmanschette des Schultergelenkes)).
Häufig liegen Tendinosen (= Sehnenentzündungen) vor, besonders im Bereich der Seh ne des M. supraspinatus. Verkalkungen lassen sich röntgenologisch nachweisen (Tendinit is calca rea).
Typischerweise treten Schmerzen oder eine deutliche Schmerzverstärkung beim Versuch, den Ar m zu heben, auf.

Eine weitere Erkrankung im Rahmen der Periarthritis humeroscapularis ist die Schultersteife. 
Bei dieser Störung führen wiederholte Reizungen / Entzü ndungen der Bursa (= Schleimbeutel) subacromialis (= unter dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, dem Dach des Schultergelenks gelegen) sowie der Sehnenansätze der Rotatoren (= Oberarm dreh muskeln) zu einer Proliferation (= Vermehrung von Gewebe durch Wucherung oder Sprossung, meist im Rahmen einer En tzündung) und Verklebung des Gleitgewebes zwischen dem Gelenkkopf des Oberarmknochens und dem Schulter dach. 
Die Patienten klagen über eine schmerzhafte Bewegung seinschränkung (Bewegungsschmerz) im Schultergelenk.

Weitere Bezeichnungen für die Schultersteife: Periar thritis humerosca pularis adhaesiva, adhäsives (= entzündlich bedingte, flächenhafte oder strangförmige bindegewebige Verwachsung) Subakromialsyndrom und Schulterfibrose.

Für Schulterschmerzen gibt aber auch noch andere Schmerzursachen, die in die differentialdiagnostischen Erwägungen (= was außer Impingementsyndrom sonst noch an Krankheiten in Betracht kommen könnte) mit einbezogen werden sollten:

1. Schulterschmerzen aufgrund entzündlicher (rheumatischer) Störungen (Omarthritis) oder
2. degenerativer (= abnutzungsbedingter) Veränderungen (Schultergelenksarthrose)
3. Schulter-Hand-Syndrom: 
   Nicht selten gehen Schulterschmerzen von einzelnen Gelenke n in der Schul ter-A rm-Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerz herd überhaupt zu finden (Debrunner 1988). Typischerweise bestehen Ruheschmerzen mit Schmerz verstärkung bei Belastung. 
   Manchmal treten begleitend vegetative Krankheitszeichen wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung der Haut) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sud eckschen Dystrophie (Morbus Sudeck) schwerfällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebsschwund) vorhanden sind. Wenn die Zyanose im Vordergrund steht, ist auch an das Raynaud Syndrom zu denken.
4. Eine Frozen shoulder tritt meist bei älteren Erwachsenen auf. Es liegt eine unspezifische Entzündung der Schultergelenk kapsel vor, durch die die Kapsel allmählich schrumpft und zu einer Bewegungseinschränkung führen kann, begleitet von Schul terschmerzen. 
5. Mittleres HWS-Syndrom (Halswirbelsäulensyndrom): Im Rahmen einer Störung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule kann es auch zu Schul terschmerzen kommen, meist aber mit Schmerzen im Bereich der Halswirbel 3, 4 u. 5 vergesellschaftet. 
   Bei einem radikulären Syndrom (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenstörung, Nervenschädigung) treten Störungen der Nerven funktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf.

Schmerztherapie beim Impingementsyndrom:
Verbleiben trotz einer krankheitsspezifischen Behandlung Schul terschmerzen, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei ein Dauerschmerz praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordert. Häufig sind die schmerztherapeutischen Behandlungsmethoden bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen, da sie sich nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.

Medikamentöse Schmerztherapie beim Impingementsyndrom:
Akut und subakut können auch beim Impingementsyndrom zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor. Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber auch beim Impingementsyndrom eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch beim chronischen Impingementsyndrom wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder auch Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. 
Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte Cortison-Einspritzungen hilfreich.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) zur Schmerzbehandlung beim Impingementsyndrom:
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Insbesondere bei Impingementsyndrom ist eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das Schul tergelenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. 
Das Schul tergelenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) im Schul terbereich nach vorheriger Identifizierung derselben. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des Nervus suprascapularis in der Incisura suprascapularis (= kleine Kerbe am Oberrand des Schulterblattes) in Frage. Über diesen Nerv werden die Schmerzempfindungen aus dem Schulterbereich fortgeleitet. 
Bei hartnäckigen und heftigen Schmerzen hat sich die sog. kontinuierliche, retrograd hohe Betäubung des Plexus brachial is (= Armnervengeflecht) mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberarm mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich schmerzlindernd wirken kann. 
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Blockade-Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben, in vielen Fällen dann sogar erst effizient möglich sind. Dass die schmerz lindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nachhaltig entgegenwirkt. Diese durchblutungssteigernde Wirkung ist gerade beim Impingementsyndrom von besonderem Vorteil.

Zur Schmerzbehandlung beim Impingementsyndrom kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des Plexus brachial is durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.

Daß örtliche Betäubungsmittel auch entzündungshemmend wirken, ist zwischenzeitlich wissenschaftlich erwiesen. Wenn Sie mehr darüber erfahren wollen, so klicken Sie hier.

Physikalische Schmerzbehandlung beim Impingementsyndrom:
Auch eine Elektrostimulation kann beim Impingementsyndrom eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einem Impingementsyndrom empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Gelenkschmerzen lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch beim Impingementsyndrom nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist beim Impingementsyndrom aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

Andere Maßnahmen zur Schmerzbehandlung beim Impingementsyndrom:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung chronischer Schul terschmerzen nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei einem chronischen Impingementsyndrom ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

Wer bezahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".  
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß laut Bundesministerium für Gesundheit alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. Auch ist die Krankenkasse selbst Kostenträger, wenn eine Behinderung oder eine Pflegebedürftigkeit droht. Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

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