An die Krankenkasse zur Beantragung der Kostenübernahme

Anschrift Krankenkasse                                                                                                                        Arztstempel
                                                            
 
 
 
 
 
 
 

                                                                                                                                    Datum ...................................

Betrifft: Ihr(e) Versicherte(r), Frau/Herr .........................................................................................................

geb. am ..................... Adresse ......................................................................................................................

Kostenübernahme für eine stationäre Schmerzbehandlung („Rehabilitationskur“)
(gemäß § 40, Abs. 2, SGB V)
 

Sehr geehrte Damen und Herren,

o.G. Patient(in) befindet sich seit ...................................................................... in meiner ärztlichen Behandlung.

Diagnosen: ............................................................................................................................................................

                   ............................................................................................................................................................

                   ............................................................................................................................................................

Da im bisherigen Verlauf die ambulanten Therapiemöglichkeiten im wesentlichen ausge-
schöpft sind, diese jedoch zu keinem durchgreifenden, anhaltenden Erfolg führten, ist
nunmehr eine stationäre medizinische Rehabilitation in einer Schmerzklinik erforderlich.
Da chronische Schmerzsyndrome einer speziellen Schmerzbehandlung bedürfen (Facharzt mit Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie"), kommt  nur eine Klinik in Frage, die
die entsprechenden fachlichen Voraussetzungen erfüllt und deshalb nach §111 SGB V von
den Krankenkassen anerkannt ist. Ich schlage daher das 
 
                            SCHMERZTHERAP IEZENTRUM - BAD M ERGENTHEIM
                                                                    -IK 260811773-
                   Schönbornstr. 10, 97980 Bad Mergen theim, Tel.: 07931 54930 - Fax: 07931 549350

vor.
 

Mit freundlichen Grüßen
 

Die Fähigkeit, auf die die Menschen am meisten Wert legen, ist die Zahlungsfähigkeit. - O.Blumental -