An die private Krankenkasse zur Beantragung der Kostenübernahme

Anschrift                                                      Arztstempel:

Krankenkasse

                                                                                                       Datum: ....................

Betrifft: Ihr(e) Versicherte(r), Frau/Herr .................................................................................

              geb. am .................. Adresse ...................................................................................

Kostenübernahme für eine stationäre, krankenhausvergleichbare Schmerzbehandlung

Sehr geehrte Damen und Herren,

o.g. Patient(in) befindet sich seit ...................... in meiner ärztlichen Behandlung.

Diagnosen:  1) .....................................................................................................................

                     2) .....................................................................................................................

                     3) .....................................................................................................................

Da im bisherigen Verlauf die ambulanten Therapiemöglichkeiten im wesentlichen ausgeschöpft sind, diese jedoch zu keinem durchgreifenden, anhaltenden Erfolg führten, ist nunmehr eine stationäre Schmerzbehandlung erforderlich. Da chronische Schmerzsyndrome einer speziellen Schmerzbehandlung bedürfen (Facharzt mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“), kommt nur eine Klinik in Frage, die die entsprechenden fachlichen Voraussetzungen erfüllt. Ich schlage daher das

SCHMERZTHERAPIEZENT RUM - BAD M ERGENTHEIM

Schönbornstr. 10 - 97980 Bad Mergentheim

Tel.: 07931 54930 - Fax: 07931 549350

vor. Diese Klinik ist vom Verband der privaten Krankenkassen als „gemischte Krankenanstalt“ anerkannt, so daß die in diesem Falle notwendige Krankenhausbehandlung (hauptsächlich engmaschige Nervenblockaden) durchgeführt werden kann. Das vorliegende Krankheitsbild schließt eine Rehabilitations-, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung aus.

Mit freundlichen Grüßen