Störung, Störungen von Nerven
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Schmerzambulanz / Schmerzpraxis
Dres. med. Martin Krumbeck* und Rolf Leeser*
Ärzte für Anästhesie, Spezielle Schmerztherapie
Schönbornstr.10, 97980 Bad
Mergentheim
im Gebäude der
SCHMERZKLINIK BAD MERGENTHEIM
Tel.: 07931-5493-51 - Fax 5493-50 - E-Mail:
schmerzklinik@schmerzklinik.com
Wir informieren über
(Chronischer) Schmerz der Nerven
Störung, Störungen von Nerven
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In Deutschland leiden rund 8 Millionen Menschen unter einem chronischen Schmerz. Etwa ein Viertel davon sind von einem Nerven schmerz betroffen.
Bei einem Nerven -Schmerz liegt eine Funktions störung oder krankhafte Veränderung eines oder mehrerer peripherer (= nicht im Gehirn oder Rückenmark befindlicher) Nerven vor.
Ein Nerven schmerz
entsteht durch eine Art
Überempfindlichkeit der Nerven zelle. Dies führt dazu, dass schon beim geringstem
Anlass (zum Beispiel durch Berüh rung) eine Schmerzempfindung ausgelöst wird.
Häufig greift diese Überempfindlichkeit auch auf benachbarte Nerven über und
es entsteht ein größeres empfindliches Areal.
Bestehen diese krankhaften Nerven reize
längerfristig, können sich auch Veränderungen im
Rückenmark ausbilden.
Ca. 40% aller Patienten in Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken leiden unter einem Nerven schmerz (Zenz 1987).
Ein Schmerz der Nerven kann verschiedene Ursachen haben:
Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv
Metabolische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schäd igungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Nerven
Nervenschäd igung oder -störung infolge einer Virusinfektion
Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion
Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schäd igungen
Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische, einen Nerven schmerz verursachende Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.
ad1:
Mechanische Schäd igung:
Nach einer Nervenverletzung kann es zu
einer Kausalg ie, neuerdings auch als
CR PS Typ II bezeichnet,
kommen.
Dieser Nerven schmerz
(chronischer) ist charakterisiert durch einen qualvollen,
glühend-brennenden Schmerz der betroffenen Gl iedmaße, auslösbar oder verstärkt
schon durch leiseste Berüh rung
((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)),
durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme,
Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie).
Meist bestehen
ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik
(= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet
(= Versorgungsgebiet eines Nerven),
erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gl iedmaße
(Alloparalg ie). Im
chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden
(= Betäubungen)
des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich,
optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter
(= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch).
Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt
werden.
ad2:
Metabolische (=
stoffwechselbedingte) Störungen
oder Schäd igungen verursachen den Nerven schmerz
bei der Pol yneuropathie.
In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese
(= Entstehung) (Neundörfer
1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische
(= von außen zugeführte Gifte betreffend)
Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie
Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische
(= Gifte die im Körper selbst entstehen)
(Porphyrie, Urämie) und evtl. infektiöse Ursachen (Borrel iose,
Ehrl ichiose
nach Zecken biß) in Frage.
Die Patienten klagen über bre nnende
Dauerschm erzen
im
Versorgungsgebiet peripherer (= mehr
oberflächlicher) Nerven, Parästhesien
(= Fehlempfindungen),
Hyperästhes ien und
Hyperpath ien
(=
gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten),
Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Mus keln sowie evtl. über motorische
(= die Muskelfunktion betreffende)
Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988).
Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen
(= Störungen der Empfindlichkeit).
Die Behandlung bei diesem Nerven schmerz erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei Pol yneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die
Krankheitszeichen ausgerichtete)
Therapie bei einem Schmerz der Nerven (chronischer):
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung
des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone.
Neurotrope Vitamine (=
„Nervenvitamine“): Die mehr oder
weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Pol yneuropathien
allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu
einer Verbesserung.
Gegen diesen Nerven schmerz
wirken am besten sog. Antiepileptika (=
eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem Nerven schmerz
hilfreich). Als erste Wahl gilt heute Gabapentin
(Neurontin®), als
2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Analgetika (= Schmerzmittel):
Ein polyneuropathisch bedingter Nerven schmerz
ist in der Regel durch Schmerzmittel
nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von
zentral wirksamen Analgetika (=
Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken)
zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames
Medikament zu empfehlen.
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und
Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin-
und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich beim Nerven schmerz sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Pol yneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern fast schon kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).
ad3:
Eine Ner venschäd igung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt
bei der sog. postzoster ischen
Neuralg ie vor.
Vorausgegangen ist die Her pes zoste r -Erkrankung, eine neurodermale
(= Nerven und Haut betreffende)
Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus.
Der Name Zoste r kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der
gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die
Krankheit auch als Gürtel rose
bezeichnet.
Der Her pes zoste r befällt
überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir
belsäule, seltener den
Gesichts- bzw. Kop fbereich (Zos
ter
ophthal
micus,
Zos
ter
o
t
icus).
Die Her pes zoste r -Erkrankung beginnt mit einem brennenden, juckenden Nerven schmerz
im Bereich
der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon
die Berüh rung
der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Nerven schmerz
(eine sog. Al lodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote
Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel
nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwindet dann auch der Nerven schmerz
wieder.
Wenn der Nerven schmerz
die Hauterscheinungen des Her pes zos ter überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine pos tzosterische
Neuralg ie
übergegangen.
Der Schmerzcharakter bei der pos tzosterischen
Neuralg ie
wird von den Patienten
uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig
einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie
(= Schmerzauslösung durch an sich nicht
schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung)
vor.
Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein Dauerschmerz, auch in Form von einem Nerven schmerz, erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:
ad4:
Eine Ner vendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion
(durch Operation
oder Unfall) kann zu Phantomsch merzen
(= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist)
führen. Dieser Nerven schmerz
tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion
auf.
Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomsch merzen
erst nach
Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben
zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster
erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie
"brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein
attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Attacken minuten- bis
tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmer zen
liegt eine
klimatische Schmerzmodulation (=
Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei Amputat ionen im Bereich der
Be ine
stellen sich in der Regel später auch
behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen
(= gegenüberliegenden)
Gelen ken und an der
Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche)
Dauerbelastungen.
Besonders bei einem anfallsartigen, einschießenden Nerven schmerz
sollten
zur Behandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin)
(= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei
einem Nerven schmerz
wirksam)
versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen
(z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung)
erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich
schmerzdistanzierende Antidepressiva
(= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Nerven schmerz
hilfreich)
sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin
(z.B. Aponal®).
Oftmals ist die therapeutische
Lokalanästhesie
(=
Behandlung mit
Lokalanästhetika
bzw.
örtlichen
Betäubungsmitteln)
in Form von häufig
wiederholten Nerven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.
ad5:
Zent rale
(= das Rückenmark / Gehirn betreffende)
Störungen oder Schäd igungen sind Ursache für einen Nerven schmerz
(chronischer) nach einer
Querschnit tslähmung und für den sog.
Thala musschmerz: Über den
Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnit tslähmung
ist
wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit
verletzungsbedingten Querschni ttsläsionen über störende Mißempfindungen
unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter einem Nerven schmerz,
vorwiegend im Bereich der Be ine. Teilweise tritt auch ein krampfartiger, vis zeraler
(= die Ein geweide
betreffende) Nerven schmerz im
Ba uchrau m auf. Auch vom Verletzungssegment selbst kann ein
Nerven schmerz
ausgehen, der oft auf eine Instabilität zurückzuführen ist. Diese
Instabilität kann chirurgisch behoben werden.
Der Schmerzzustand nach einem
kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenz ierungsschmerz
bezeichnet.
Zur
Behandlung von Ner venschmerz en bei einer Parapleg ie
(= Lähmung der Bei ne) kann die
kontinuierliche per idurale
(= rückenmarknahe) Blockade
mit Katheter (= dünner
Kunststoffschlauch) hilfreich sein.
Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments
erfolgen.
Bei Tetrapleg ie
(= Lähmung
der Bei ne und Ar me) bedarf die
kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des
erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung
(= Abwägung von Nutzen und Risiko).
Medikamentös können Carbamazepin oder Gabapentin (=
Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem Nerven schmerz
hilfreich),
Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva
sowie Neuroleptika
(= Mittel das auf die Psyche wirkt)
versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B.
Lioresal®). Falls bei oraler (=
Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen
zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter
Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.
Beim Thala musschmerz
handelt es sich um ein sog. zent rales
(= das Gehirn betreffendes)
Schmerzsynd rom, ausgelöst durch Störungen oder
Schäd igungen in
schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thala mus).
Hauptursache ist ein Schlaganfall (apoplekt ischer
Insul t). Die
betroffenen Patienten klagen in der Regel über einen heftigen Nerven schmerz
in der
herdgekreuzten Körperhälfte (Hem ialgesie).
Der vorzugsweise brennen de Dauerschmerz
kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodynie
(= Schmerzauslösung durch an
sich nicht schmerzhafte Reize) vor.
Fast regelmäßig besteht eine Hyperpat hie
(= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über
Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung
findet sich eine Hem iparese
(= Hal bseitenlähmung) mit
meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die
Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog.
Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor,
ebenso die sogenannte Tha lamushand
nach Pöck (die Finger sind im
Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (=
Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die
Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus)
und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle
Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden
Störung oder Schäd igung
ist durch Computertomographie, Angiographie
(= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen)
und Kernspintomographie möglich.
Die Behandlung ist selbst für den
erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann
Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein
Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem Nerven schmerz
wirksam)
in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow
1984). Gabapentin (Neurontin®) wirkt oft besser.
Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor
1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®)
(= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung)
eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.
Teilweise können aber mit der therapeutischen
Lokalanästhesie
(=
Behandlung mit
Lokalanästhetika
bzw.
örtlichen
Betäubungsmitteln)
bei diesem Nerven schmerz
beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels
einer diagnostischen Nervenblockade
(Betäubung) werden im Extremitätenbereich
(= Bei ne und Ar me)
wiederholte Pl exus brach ialis-, N. femoral is- und/oder
Ischiad ikusblockaden
durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit
Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch)
erfolgreich.
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der
betroffenen Trigeminusäste in Frage.
Angesichts eines "zentralen Schmerzes"
(= Schmerz, der im Rückenmark / Gehirn
entsteht) erscheint die Durchführung
von Ner venblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß
bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht
und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale
Läsion (= Störung/Schädi gung)
teilweise ein peripheres (= mehr
oberflächliches) Schmerzsynd rom
herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption
(= Empfindung,Wahrnehmung) durch das
efferente sympath ische System (=
weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem)
mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des
sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980)
und Nathan (1980), wonach ein Nerven schmerz
in Ar me und Be ine nach einer Störung/Schäd igung des Zentralnervensystems
(= Rückenmark und Gehirn)
durch Sympath ikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die
Nervenstämme ((besonders Pl exus brach ialis
(= Nervengeflecht des Armes)) auch
vegetative, sympath ische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung
postuliert werden.
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* Dr. (Univ. Padua) Krumbeck und Dr. Leeser sind
freiberuflich als leitende Ärzte in der Schmerzklinik Bad Mergentheim tätig.
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