Therapeutische Lokalanästhesie:
                        Nerven- und Leitungsblockaden (-betäubungen) mit Katheter

Nacheinander werden folgende Blockadetechniken mit Katheter beschrieben: 

1.     Nervus femoralis* (3 in 1-Blockade, Plexus lumbalis)

2.     Ganglion stellatum*

3.     Nervus intercostalis*

4.     Nervus ischiadicus* (teilw. Plexus sacralis)

5.     Nervus medianus*

6.     Nervus peroneus*

7.     Nervus radialis*

8.     Peridurale (epidurale) Blockade

9.     Plexus brachialis (Zugang an inneren Oberarm)

10. Plexus brachialis (interskalenärer Zugang)

11. Nervus supraorbitalis*

12. Nervus ulnaris*

* Die jeweiligen Implantationstechniken wurden in der Schmerzklinik Bad Mergen theim
  schon vor mehr als 10 Jahren entwickelt und auch dort erstmalig angewendet.

Die Vorteile einer kontinuierlichen Blockade mit eingepflanztem Kunststoffkatheter

1. Wenn der Katheter einmal korrekt implantiert ist, sind die Folgeblockaden von gleichbleibender Qualität.
2. Das methodische Risiko, das bei jeder Single-shot-Injektion erneut gegeben ist (versehentliche intravasale Injektion, Traumatisierung) bleibt auf die einmalige Implantation beschränkt.
3. Die Wirkung verschiedener Lokalanästhetika-Konzentrationen und -Volumina kann besser beurteilt werden, da die Instillation jeweils am gleichen Ort erfolgt, was bei Single-shot-Injektionen nicht gewährleistet ist, besonders wenn organisationsbedingt mehrere Ärzte an der Therapie beteiligt sind.

1) N. femoralis, 3 in 1- Blockade, Plexus lumbalis

Ähnlich wie beim Plexus brachialis kann durch Vergrößerung der Lokalanästhetikamenge der Blockadebereich ausgedehnt werden. Entweder wird nur der N. femoralis, der N. femoralis zusammen mit N. obturatorius und N. cutaneus femoris lateralis (3-in-1-Block) oder der gesamte Plexus lumbalis (also auch N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis, sowie obere Anteile des N. ischiadicus) geblockt.

Die Lagerung erfolgt auf dem Rücken mit leicht abduziertem Bein. Der Verlauf der A. femoralis im Bereich der Leisten beuge wird durch Palpation herausgefunden und über eine Strecke von ca. 6-7 cm angezeichnet (bei schwieriger Palpation Verwendung eines Gefäßdopplers).
Der N. femoralis verläuft ca. 1,5 bis 2 cm lateral der Arterie. Hier kann der genaue Nerven verlauf durch eine transkutane Nervenstimulation mit Zielelektrode identifiziert werden. Der Einstich der Kanüle (16G) erfolgt über dem Nerv in einem Winkel von ca. 40-45 Grad, ca. 3 QF distal des Leistenbandes in kranialer Richtung, in etwa parallel zur A. femoralis.
Das Überwinden eines elastischen Widerstandes in ca. 3-4 cm Tiefe, häufig verbunden mit einer angedeuteten Krepitation, signalisiert den Eintritt in die Nervenfaszienscheide. Sicherheitshalber kann jetzt die Lage der Kanülenspitze mit einer Nervenstimulation überprüft werden. Die Position ist optimal, wenn bei einer Stromstärke von 0,5 bis 1 mA rhythmische Muskel zuckungen auftreten. Unter Festhalten der inneren Stahlkanüle kann jetzt die Kunststoffkanüle noch etwas weiter vorgeschoben werden (Le eser et al. Sch merzklinik Bad Mergen theim 1987).

Zur N. femoralis- oder 3-in-1-Blockade reicht es aus, wenn der Katheter noch ca. 5 cm über das Kanülenende hinaus vorgeschoben wird (Markierung am Katheter beachten). Zur Plexus-lumbalis-Blockade empfiehlt es sich, den Katheter 10-15 cm weit einzuführen. Meist gelingt das Vorschieben problemlos, andernfalls wird der Katheter nochmals herausgenommen und ein steriler Führungsdraht eingefädelt, falls nicht von vornherein ein entsprechendes Katheterset benutzt wird. Beim Einfädeln des Führungsdrahtes ist darauf zu achten, daß die Katheterspitze frei, also weich bleibt.

Probatorische Blockade: z.B. 10ml Lidocain 1%
Für die schmerztherapeutischen Folgeblockaden können je nach individueller Wirkung folgende Dosisempfehlungen gegeben werden (alle 5-6 Stunden, je nach individueller Wirkzeit):
- N. femoralis (einschließlich N. saphenus für den vorderen und inneren Unterschenkel):
  ca. 10-15ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15%;
- 3-in-1-Block (Nn. femoralis, cutaneus femoris lateralis und obturatorius):
  ca. 20-25ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15%;
- Plexus lumbalis: 30 ml und mehr z.B. Bupivacain 0,125-0,15% .

Beim 3-in-1- sowie Plexus lumbalis- Block wird während der Katheterfüllung der Oberschenkel zur Verhinderung eines peripheren Abflusses abgestaut.

Komplikationsmöglichkeiten: Blutung (Verletzung der A. femoralis), Nervenverletzung, Infektion.
Indikationen: Beinschmerzen, Leistenschmerzen, Kreuzschmerzen, Hüftschmerzen, Knieschmerzen

* Ein Film (DVD) über diese Katheterimplantation kann in der Klinik abgerufen werden
 

2) Ganglion stellatum

Der Zugang erfolgt paratracheal. Dazu liegt der Patient auf dem Rücken, mit einem Kissen quer unter den Schulter blättern, so daß Kinn und Brustbein sich in gleicher Höhe befinden. Der Einstich der Verweilkanüle (18G) erfolgt wie bei der Single-shot-Technik über dem Querfortsatz des 6. Halswirbels, also paratracheal in Höhe des Schildknorpels (bei Patienten mit kurzem Hals eher am Unterrand des Schildknorpels). Bei einigermaßen schlanken Patienten kann an dieser Stelle der Querfortsatz des 6. Halswirbels getastet werden.
Wenn man dem Patienten die Hand längs auf die Brust legt, so daß das Endglied des Zeige finger s die Fossa jugularis ausfüllt, ist die Einstichstelle der Schnittpunkt der achsenparallelen Fortsetzung des lateralen Mittelfingerrandes mit dem schräg verlaufenden Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Es empfiehlt sich, den Schnittpunkt auf der Haut zu markieren.
Um den Implantationsvorgang möglichst kurz zu halten (der Patient soll dabei nicht schlucken), ist es vorteilhaft, die Hautnaht zur Fixation des Katheters vor Einstechen der Kanüle vorzubereiten, damit der Katheter sofort nach Abstreifen der Verweilkanüle eingeknotet werden kann. Nach Lokalanästhesie der Einstichstelle wird die Kanüle ohne Verschlußkappe senkrecht eingeführt und langsam vorgeschoben, bis in ca. 2-3 cm, maximal 3,5 cm Tiefe Knochen kontakt erfolgt. Ohne die Kanüle etwas zurückzuziehen, wie bei der Single-shot-Technik, wird nun die innere Stahlkanüle gegen den Katheter (Innendurchmesser 0,45 mm) ausgetauscht und dieser bis zum Widerstand vorgeschoben. Beim nachfolgenden Abstreifen der Plastikkanüle muß der Katheter ständig nachgeschoben werden, damit die Katheterspitze in derselben Position verbleibt. Dann wird der Katheter sofort mit der vorbereiteten Hautnaht sicher fixiert.
Wird der knöcherne Widerstand beim Vorschieben der Kanüle verfehlt, muß die Stichrichtung mehr nach kranial oder kaudal variiert werden. Wird beim Vorschieben der Kanüle ein Gefäß getroffen, muß sofort abgebrochen werden.
Nach Kompression über mehrere Minuten kann ein weiterer Versuch unternommen werden. Da das Zielgebiet keine größere Varianz erlaubt, ist es sinnvoll, diesmal zuvor den M. sternocleidomastoideus zusammen mit der tieferliegenden A. carotis mit 3 Fingern nach lateral abzudrängen. Die neue Einstichstelle befindet sich dann durch die Hautverschiebung weiter medial als die vorher angezeichnete, jedoch in gleicher Höhe.
Nach negativer Aspiration wird eine probatorische Blockade mit z.B. 5- 8 ml Bupivacain 0,5% durchgeführt. Bei erfolgreicher Blockade kommt es zum Horner-Symptom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus). Zusätzlich setzt homolateral eine verstärkte Tränenproduktion und Erwärmung der Gesichtshälfte ein.
Therapeutische Dosierung: 5-10ml z.B. Bupivacain 0,15 bis 0,25% alle 4 bis 6 Stunden, je nach individueller Wirkdauer.
Zur wiederholten therapeutischen Blockade reicht es aus, wenn die genannten Blockadesymptome jeweils lediglich angedeutet oder mäßig ausgeprägt auftreten.
Wird eine mehr kaudale Ausbreitung gewünscht (oberer thorakaler Grenzstrang), muß das Volumen erhöht werden (bis zu 20ml).

Mögliche Komplikationen: Intravasale Injektion (A. vertebralis, A. carotis), hohe Periduralanästhesie, Ösophaguspunktion, katheterbedingt ist das Infektionsrisiko höher einzustufen.

Indikationen: Schmerzen, die auf eine vegetative Dysfunktion im gleichseitigen oberen Quadranten zurückzuführen sind, sowie Durchblutungsstörungen, insbesondere auch im Bereich des Innenohres (vestibulärer Schwindel, Tinnitus).
Auch sind ein akuter Hörsturz und eine Thrombose der A. centralis retinae damit sehr günstig zu beeinflussen.

3) Nervus intercostalis

Voraussetzung für eine komplikationslose Katheterimplantation sind gut tastbare Rippen, dies trifft meist für die kaudalen ab der 6. Rippe zu. Die Implantation erfolgt im Bereich des Angulus costae. Zwar kann durch Führung der Arme nach oben und vorne das Schulterblatt aus dem Rippenwinkel der 4. und 5. Rippe herausgedreht werden, so daß hier eine senkrechte Single-shot-Blockade möglich ist, jedoch reicht der dadurch gewonnene Raum für die spitzwinklige Heranführung der Kanüle (18G) unter Palpationskontrolle kaum aus.
Die Lagerung erfolgt in Bauchlage. Nach der üblichen Hautreinigung, gründlicher Desinfektion und steriler Abdeckung wird mit den Fingerkuppen II-IV am lateralen Rand des M. erector trunci der Rippenverlauf getastet. Die Einstichstelle wird so gewählt, daß der Abstand zur mittleren Fingerkuppe eine Kanülenschaftlänge beträgt und die Kanüle in einem spitzen Winkel von der Wirbelsäule her an den Unterrand der Rippe herangeführt werden kann. Der Einstich erfolgt dann in einem spitzen Winkel zur Hautoberfläche. Zur Einschätzung der Implantationstiefe und damit der Richtung des Stichkanals empfiehlt es sich, zuvor im Zielgebiet mit einer senkrecht eingeführten Kanüle wie zur Single-shot-Blockade den Unterrand der Rippe zu sondieren. Die Kanüle kann auch als Zielorientierung belassen werden.
Bei langsamem Vorschieben der Kanüle muß Knochenkontakt gesucht werden. Dann wird die Zielrichtung nachjustiert, bis die Spitze eben am Unterrand vorbei gleitet. Dabei darf die Kanülenspitze nur noch wenige Millimeter weiter in Richtung auf die Pleura parietalis vorgeschoben werden. Nach negativer Aspirationsprobe wird die Lage der Kanüle nun mittels einer elektrischen Stimulation über die innere Stahlnadel überprüft, bevor diese gegen den Katheter ausgetauscht wird. Beim Abstreifen der Kunststoffhülse ist darauf zu achten, daß der Katheter nicht disloziert. Dazu wird das Hautniveau um die Einstichstelle herum während des Herausziehens der Kanüle mit 2 Fingern fixiert, was allerdings einiger Übung bedarf, da gleichzeitig auch der Katheter festgehalten und nachgeführt werden muß.
Therapeutische Dosierung: 2-4ml z.B. Bupivacain 0,25 bis 0,5% (alle 4-6 Stunden, je nach individueller Wirkdauer).

Komplikationsmöglichkeiten: Verletzung der Pleura (Pneumothorax), Blutung in den Interkostalraum oder Pleuraspalt (Hämatothorax), Infektion.
Aus Sicherheitsgründen ist es empfehlenswert, vor Implantation den Thorax bereich zu auskultieren und zu perkutieren. Bei einer späteren Kontrolle fällt dann ein Unterschied sehr viel deutlicher auf.

Indikationen: Interkostalneuralgie, Postzosterische Neuralgie, Mastodynie
 

4) Nervus ischiadicus (mit Plexus sakralis)

Die Katheterimplantation erfolgt in Bauch lage. Nach Identifikation des Verlaufs des N. ischiadicus mit der transkutanen Nervenstimulation (über ca. 5cm markieren) wird die Kanüle (16G) ca. 3 QF distal der Glutealfalte, etwa in der Mitte des dorsalen Oberschenkel s in kranialer, achsenparalleler Richtung im Winkel von ca. 50 Grad eingestochen und langsam bis zur Überwindung des typisch elastischen Widerstandes vorgeschoben. Die korrekte Kanülenlage kann nun nochmals mit einer Nervenstimulation (über den Stahlmandrin) überprüft werden. Bei adipösen Patienten reicht häufig die Schaftlänge der Kanüle nicht aus, so daß zusätzlich mit dem Konus die Hautoberfläche imprimiert werden muß. In diesem Falle muß die Kanüle mit einer Hand gegen den federnden Hautwiderstand sicher fixiert werden, bevor die innere Stahlkanüle gegen den Katheter ausgetauscht wird. Der Katheter wird dann ca. 5-8cm über das Kanülenende hinaus vorgeschoben. Bei korrekter Plazierung geben die Patienten dabei typische Parästhesien im Ischiadicusverlauf an.
Probatorische Dosierung: 10-15ml z.B. Lidocain 1%
Therapeutische Dosierung: (distale Wirkung): 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125- 0,15% (4-6 stündlich, je nach individueller Wirkzeit). Retrograd hohe Variante (Plexus ischiadicus bzw. kraniale Wurzeln des Plexus sacralis): 30 (-40) ml

Analog zum Plexus brachialis- oder Plexus lumbalis-Katheter ist es möglich, über die Lösungsmenge die Blockadeausbreitung zu beeinflussen. Mit bis zu 30 (40) ml kann so auch der kraniale Nervenverlauf bis hin zu den paravertebralen Nervenwurzel n und damit der Plexus ischiadicus bzw. die kranialen Wurzeln des Plexus sacralis erreicht werden. Zur Vermeidung eines peripheren Abflusses empfiehlt es sich, zur Katheterfüllung den proximalen Oberschenkel abzustauen. Diese Blockadevariante kommt dann zum Einsatz, wenn zusätzlich Schmerzen in der unteren LWS -Region bestehen (z.B. Ischiolumbalgie). Bei ungenügender Wirkung ist daran zu denken, daß als häufige Variante die Peronaeusportion das kleine Becken bereits als eigenständiger Nervenstrang verlassen kann. Unter Umständen muß dann ein zweiter Katheter eingepflanzt werden. Meist fällt aber der getrennte Verlauf schon bei der transkutanen Nervenstimulation zur Identifizierung des Nervenverlaufs auf.

Komplikationsmöglichkeiten: Nervenverletzung durch forciertes Vorschieben der Kanüle, Infektion.
Im Vergleich zu anderen Katheterblockaden birgt der N. ischiadicus-Katheter das geringste Risiko, da im Implantationsbereich keine größeren Gefäße vorhanden sind.

Indikationen: Beinschmerzen (ischias bedingt), Lumboischialgie, Kreuzbeinschmerz
 

5) Nervus medianus

Zunächst wird am distalen Oberarm der Verlauf der A. brachialis mit einem Gefäßdoppler identifiziert und aufgezeichnet. Der Verlauf des N. medianus medial der Arterie kann mittels einer transkutanen elektrischen Nervenstimulation mit Zielelektrode gefunden werden. Das Kanülenende soll knapp oberhalb des beweglichen Ellenbogensegmentes plaziert werden. In diesem Bereich beträgt der Abstand zur Arterie etwa 1 bis 1,5 cm, zentralwärts verringert sich dieser zunehmend. Der Einstich erfolgt eine Kanülenschaftlänge proximal des Zielpunktes, und zwar so, daß sich die Kanülenspitze beim Vorschieben in distaler Richtung dem Nerv von medial her in einem sehr spitzen Winkel nähert.
Die Implantation erfordert vom Arzt gewisse, "Verrenkungen", da es keine ideale Patienten-Lagerung gibt. Am ehesten bietet sich die Rückenlage mit abduziertem Ober- und im Ellenbogengelenk gering gebeugtem Unterarm an.
Therapeutische Dosierung: 3 bis 5 ml z.B. Bupivacain 0,25 bis 0,5%, im Abstand von 4 bis 6 Stunden, je nach individueller Wirkzeit.

Komplikationsmöglichkeiten: Nervenverletzungen, Punktion der A. brachialis, Venenverletzung (Kompression!), Infektion.

Indikationen: medianusbedingte Unterarmschmerzen / Handschmerzen
 

6) Nervus peroneus

In Seitenlage mit leicht angewinkeltem Knie wird das Fibulaköpfchen getastet. Der Nerv liegt dem Caput fibulae unmittelbar an und kann dort in ca. 1cm Tiefe blockiert werden. Die Verweilkanüle (18 G) wird im Abstand der Kanülenschaftlänge von kaudal her in spitzem Winkel zum Wade nbein so eingestochen und vorgeschoben, daß die Spitze dorsal am Fibulaköpfchen in ca. 1cm Tiefe zu liegen kommt. In dieser Position kann die optimale Lage der Kanülenspitze mittels Elektrostimulation überprüft werden, bevor die innere Stahlkanüle gegen den passenden Katheter ausgetauscht wird.
Probatorische Dosierung: 4-5 ml z.B. Lidocain 1%
Therapeutische Dosierung: 3-4ml z.B. Bupivacain 0,125-0,2% ( 4- 6 stündlich, je nach individueller Wirkzeit).

Komplikationsmöglichkeiten: Druckschädigung bei Verwendung größerer Lokalanästhetikamengen, da sich die Flüssigkeit in diesem Bereich kaum verteilen kann. Auch sollen Neuritiden entstehen können (Astra Chemicals 1989), Infektion.

Indikationen: peroneusbedingte Unterschenkelschmerzen / Fußschmerzen
 

7) Nervus radialis

Am distalen Ende des Oberarms, knapp oberhalb der Hautfalte über dem Gelenk, verläuft der Nerv ca. 1,5 cm lateral der tastbaren Bizeps sehne. Der Kanüleneinstich (18G) erfolgt in distaler Richtung, eine Kanülenschaftlänge oberhalb des Zielpunktes. Die Stichrichtung verläuft in einem spitzen Winkel leicht nach medial, entsprechend der Verlaufsrichtung des Nerven. Im Bereich der Einstichstelle liegt der Nerv noch relativ tief im Gewebe, da er von der Dorsalfläche des Oberarms kommt und erst kurz vor der Ellenbeuge, also im Zielgebiet, oberflächlich wird. Die richtige Plazierung der Kanülenspitze kann palpatorisch überprüft werden. Dazu wird durch Druck auf den freiliegenden Kanülenkonus die Spitze betont.
Therapeutische Dosierung: 5 bis 8 ml z.B. Bupivacain 0,25 bis 0,5%, im Abstand von 4 bis 6 Stunden, je nach individueller Wirkzeit.

Komplikationsmöglichkeiten: Hämatom bei Venenverletzung, Nervenverletzung.
Die Therapiedauer ist bei dieser Blockadetechnik allerdings häufig begrenzt, da die Muskeltätigkeit des Bizeps oft zu schmerzhaften Reizerscheinungen führt. Es empfiehlt sich die Ruhigstellung des Armes mit einem Dreiecktuch.

Indikationen: radialisbedingte Unterarmschmerzen / Handschmerzen
 

8) Peridurale (epidurale) Blockade

Der Unterschied zur periduralen Single-shot-Blockade besteht lediglich darin, daß eine dickere Kanüle verwendet wird, deren Spitze gekrümmt ist (Tuohy-Kanüle). Nach sicherer Identifikation des Periduralraumes mittels des beschriebenen plötzlichen Widerstandsverlustes und negativer Aspiration, wird der Katheter durch die Kanüle hindurch ca. 3-4 cm in den Periduralraum nach kranial vorgeschoben (die Tuohy-Kanüle wird so eingestochen, daß die gekrümmte Spitzenöffnung nach kranial zeigt).
Nach negativer Aspiration (Blut, Liquor) am Katheter wird über diesen eine Testdosis verabreicht (lumbal z.B. 4ml, thorakal z.B. 2ml Bupivacain 0,5%). Wenn danach der Kreislauf stabil bleibt und nach 5 Minuten keine neurologischen Defizite (motorisch, sensibel) in der unteren Körperregion auftreten, werden weitere ca. 12 ml (lumbal) bzw. ca. 8 ml (thorakal) z.B. Bupivacain 0,5% zur Durchführung einer probatorischen Blockade injiziert.
Bei korrekter Katheterlage kommt es nach ca. 15-25 Minuten zu einer Anästhesie.
Am Ausmaß der Anästhesie (Blockadeausbreitung) kann in etwa die Lage der Katheterspitze abgeschätzt werden. Die genaue Lage kann allerdings nur mit einer Röntgenaufnahme (Kontrastmittel im Katheter) bestimmt werden.
Bei einer periduralen Katheterblockade ist zu bedenken, daß für die segmentale Ausdehnung neben dem verabreichten Volumen nicht die Höhe des Einstichs, sondern die Lage der Katheterspitze entscheidend ist.
Die therapeutische Dosierung richtet sich nach der gewünschten Blockadeintensität und -Ausbreitung (vergl. peridurale Single-shot-Blockade).

Wird der Katheter in Höhe L4/5 implantiert, reichen zur Schmerztherapie für z.B. den Unterbauch ca. 10 bis max. 15 ml z.B. Bupivacain 0,1 bis 0,15% aus (= 10 bis 22,5 mg), für eine Ausbreitung bis zu den Segmenten TH 7/8 (Oberbauch) werden ca. 15 bis 20 ml benötigt (= 15 bis 30 mg Bupivacain). Um bei repetitiver Applikation eine kontinuierliche Blockade zu erhalten, bedarf es 4-6 Katheterfüllungen pro Tag, je nach individueller Wirkzeit.

Mögliche Komplikationen bei periduraler Blockade (mit und ohne Katheter) sind:
- erhöhtes allgemeines Infektionsrisiko (v.a. mit Katheter)
- hohe Spinalanästhesie bei versehentlicher subarachnoidaler Applikation
- massiver Periduralblock bei Überdosierung
- i.v.-Injektion (Venen im Periduralraum)
- vasovagale Reaktionen
- Kopfschmerzen
- Blasenfunktionsstörungen
- Rückenmarksverletzung ((bei Implantation oberhalb ca L2 (3))
- epidurales Hämatom.
Eine spezielle Komplikation bei Verwendung eines Katheters ist der Katheterabriß (niemals bei noch liegender Kanüle den Katheter zurückziehen).

Kontraindikation: Unverträglichkeit gegenüber Lokalanästhetika, Gerinnungsstörung (Quick, PTT).
Indikationen: allgemein Schmerzen in der unteren Körperhälfte, aber auch Bauchschmerzen, z.B. bei Tumoren, Kolitis ulcerosa, Morbus Crohn.
 

9) Plexus brachialis (axillärer Zugang)

Der Patient liegt auf dem Rücken, der Oberarm ist um 80-90 Grad abduziert bei gebeugtem Unterarm. Eine i.v.-Verweilkanüle ist am kontralateralen Arm angelegt.
Zunächst wird am proximalen Oberarm die A. axillaris getastet und angezeichnet. Falls die Arterie nicht eindeutig palpiert werden kann, muß der Gefäßverlauf dopplersonographisch identifiziert werden. Die Einstichstelle befindet sich knapp über der Arterie (0,5-1cm), ca. 3-4 QF lateral der Achselhöhle. Nach sorgfältiger Desinfektion (störendes Achselhaar wird beseitigt), steriler Abdeckung und Lokalanästhesie wird die Kanüle (16G) ohne Verschlußkappe in medialer Richtung, parallel zur Arterie, eingestochen und langsam millimeterweise in einem spitzen Winkel vorgeschoben. Nach Perforation der Gefäßnervenfaszie (kleiner Ruck nach Überwindung eines elastischen Widerstandes) wird die innere Stahlkanüle festgehalten und die Plastikkanüle weiter vorgeschoben. Das Vorschieben des Plastikmantels muß leicht möglich sein, andernfalls liegt eine Fehllage vor. Nun kann die innere Stahlkanüle vorsichtig (Cave Perforation der Plastikhülle) wieder eingeführt und dann mit einem Niederfrequenzgenerator zur Stimulation verbunden werden, um auf diese Weise die korrekte Kanülenlage zu überprüfen. Optimal ist die Lage nahe der Medianusportion.
Nun wird die innere Stahlkanüle durch einen Katheter (Innendurchmesser 0,6mm) ersetzt und dieser noch 4-5 cm (für die axilläre Blockade) oder ca. 10-12 cm (für die hohe Blockade) weiter in zentraler Richtung vorgeschoben. Nicht selten wird das Vorschieben des Katheters durch eine anatomische Enge der Nervenfaszienscheide zwischen Clavicula und erster Rippe behindert. Oft läßt sich die Engstelle überwinden, wenn der Oberarm auf ca. 45 Grad adduziert wird und eine Hilfsperson einen Zug in verlängerter Richtung des Oberarms ausübt. In hartnäckigen Fällen wird der Katheter nochmals herausgenommen, in ganzer Länge über einen Drahtmandrin (der ständig steril verfügbar sein sollte) gezogen und dann erneut vorgeschoben. Die Spitze des Stahlmandrins darf nicht über das Katheterende hinausreichen, weil sonst die Nervenfaszienscheide perforiert wird. Bei Verwendung eines dünneren Katheters empfiehlt es sich, den Führungsdraht gleich einzuziehen bzw. ein Set zu benützen, das einen Katheter mit Führungsdraht enthält.
Die probatorische Blockade erfolgt mit z.B.10-15 ml Lidocain 1%.
Therapeutische Dosierung (5 bis 6 -stündlich, je nach individueller Wirkzeit. Der Katheter kann, abhängig vom therapeutischem Fortschritt, bis zu 2 (3) Wochen belassen werden):
- für den Armbereich: ca. 15-20ml z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%.
- retrograde, hohe Plexusblockade (HWS und damit auch Schulter sowie Arm): 30-40 ml z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%, bei proximal abgestautem Oberarm zur Verhinderung eines peripheren Abflusses.

Da sich der Perineuralraum bis zu den Querfortsätzen der Halswirbel erstreckt (Hempel et Baur 1982) kann mit einem genügend großen Volumen (z.B. 40 ml) der Plexus cervicalis erreicht werden, vorausgesetzt, die Skalenuslücke ist nicht zu sehr eingeengt. Häufig besteht auch eine Verbindung zu den sympathischen Halsganglien, so daß auch ein Horner-Syndrom entstehen kann, das aber bei der angegebenen Lokalanästhetika-Konzentration allenfalls angedeutet auftritt. Gleiches gilt für eine mögliche Beeinträchtigung des N. phrenicus.

Komplikationsmöglichkeiten: Verletzung des Plexus brachialis, Punktion der A. axillaris (Kompression!), Infektion.

Indikationen: Armschmerzen, Schulterschmerzen, Schmerzen im Bereich der (unteren) Halswirbelsäule

10) Plexus brachialis, interskalenärer Zugang

Technik: Eine Anlage einer i.v. –Verweilkanüle und eine EKG-Überwachung sind Pflicht.

Pat. liegt auf dem Rücken, den Kopf zur Gegenseite gedreht. Bei der heutzutage bevorzugten modifizierten Technik der interskalenären Plexusblockade nach Winnie liegt die Einstichstelle in Höhe der Incisura thyroidea superior bzw. 2-3 cm kranial des Ringknorpels am Außenrand des M. sternocleidomastoideus. Dieser ist leicht zu identifizieren, indem der Pat. aufgefordert wird, den Kopf ½ cm anzuheben (bei rotierter HWS). Die Stichrichtung wird entweder durch die Palpation der Skalenuslücke zwischen dem M. scalenus anterior und medius oder aber durch die Markierung der Durchtrittstelle des P. brachialis an der Clavicula vorgegeben. Der Durchtrittsort unter der Clavicula entspricht genau der Hälfte zwischen der Fossa jugularis und dem Processus anterior des Acromions. Er wird mit einem Strich markiert. Die Stichrichtung ist damit kaudal, leicht dorsal und lateral ausgerichtet, der Winkel zur Haut beträgt etwa 30°.

Die Stimulationskanüle wird unter anhaltender Elektrostimulation vorsichtig vorgeschoben. Der Plexus wird in der Regel nach 2-4 cm erreicht. Die Stimulation sollte den M. deltoideus oder Bizeps brachii betreffen. Eine alleinige Stimulation der Muskulatur im dorsalen Schulterblattbereich zeigt eine Stimulation des N. axillaris an. Dann ist die Nadel weiter nach medial zur korrigieren. Die Stimulation erfolgt bei optimaler Positionierung am Truncus superior. Die Menge des verabreichten Lokalanästhetikums ist ausschlaggebend dafür, ob auch das Medianusgebiet und auch das Ulnarisgebiet mit blockiert werden. Naturgemäß ist der N. ulnaris oft nicht komplett blockiert.

Nach optimaler Positionierung der Kanüle, wird die Stahlkanüle entfernt und der Katheter eingelegt. Er sollte etwa 2-3 cm über die Kanüle hinaus vorgeschoben werden. Häufig ist die vorherige Injektion von NaCl bzw. einem Lokalanästhetikum hilfreich, um den Bindegeweberaum zu öffnen und damit das Vorschieben des Katheters zu erleichtern. Die Fixation erfolgt mit einer kleinen Naht.

Für operative Zwecke erfolgt die Dosierung mit etwa 50 ml Prilocain 1 % oder einer entsprechend geringeren Dosierung mit Beimengung von Bupivacain (längere Wirkzeit).

Für schmerztherapeutische Zwecke beginnen wir üblicherweise mit einer Testdosierung von 10 ml 0,1 %igem Bupivacain. Je nach Wirkung wird die Dosis dann nach oben hin angepasst. Maximaldosis ist üblicherweise 20-25 ml 0,15 %. Falls diese Dosis nicht ausreicht, ist von einer Fehllage des Katheters auszugehen.

Indikationen: Schulterschmerzen, auch mit Ausstrahlung in den Arm, besonders N. radialis und medianus betreffend, HWS-Syndrom, Zervikozephalgie.

An Nebenwirkungen ist einerseits die Blockade umliegender Nervenstrukturen zu beachten (Recurrensparese (Heiserkeit), Phrenikusparese (Atemnot), Hornersyndrom. Die eigentlichen Komplikationen betreffen versehentlich intravasale Injektionen, Spinal- bzw. Periduralanästhesie, Pneumothorax und Nervenläsionen. Bei Durchführung durch Geübte sind die Komplikationen sehr selten.

Kontraindikationen: gegenseitige Recurrensparese, gegenseitige Phrenikusparese, erhebliche Einschränkung der Respiration (z.B. COLD), Gerinnungsstörungen, fehlende Einwilligung des Pat.
 

11) Nervus supraorbitalis

Der Patient liegt auf dem Rücken, den Kopf zur gegenüberliegenden Seite gedreht. Zuerst wird am lateralen Stirn bereich die Einstichstelle markiert. Der Abstand zur palpierten Incisura supraorbitalis entspricht genau der Schaftlänge der Verweilkanüle. Die Einstichstelle sollte sich 2,5 bis 3cm oberhalb der lateralen Augenbraue befinden, so daß der Stichkanal schräg nach medio-kaudal verläuft. Nach Lokalanästhesie der Einstichstelle und des Stichkanals wird die zuvor etwas nach dorsal gebogene Kanüle (18G) langsam subkutan in Richtung auf die Incisura supraorbitalis vorgeschoben. Zur Überprüfung der Lage der Kanülenspitze wird diese durch Druck auf das Konusende betont und kann dann getastet werden. Mit Anschlag des Kanülenkonus befindet sich die Kanülenspitze am Ziel. Nach Entfernung der inneren Stahlkanüle wird ein Katheter mit dem Innendurchmesser 0,45 mm bis zum Anschlag eingebracht und nach Abstreifen der Kunststoffhülse mit einer einfachen Hautnaht fixiert.
Es empfiehlt sich, die Katheterlänge auf ca. 20cm zu kürzen und das freie, mit einem Filter geschützte Ende, im Schläfen- oder seitlichen Halsbereich aufzukleben.
Therapeutische Dosierung: 1 bis 1,5 ml z.B. Bupivacain 0,25 bis 0,5% (alle 4-6 Stunden, je nach individueller Wirkzeit).

Komplikationsmöglichkeiten: Blutung, Hämatombildung (Kompression), Infektion.

Indikationen: Neuralgie, auch bei Herpes Zoster, Stirnhöhlenentzündung teilweise auch Cluster-Kopfschmerzen
 

12) Nervus ulnaris

In Bauchlage wird der Oberarm kranialwärts geführt und der Unterarm im Winkel von etwa 45 Grad angewinkelt. Ober- und Unterarm werden dann mit einem Kissen unterfüttert, so daß der Ellenbogen von der Unterlage abgehoben ist. Der Einstich der Kanüle (18G) erfolgt am dorsalen Oberarm in axialer Richtung auf den Sulcus ulnaris. Die Distanz der Einstichstelle zur Mitte des Sulcus ulnaris entspricht der Länge des Kanülenschaftes. Die richtige Plazierung der Kanülenspitze kann im Sulcus ulnaris leicht getastet werden. Auf eine elektrische Probestimulation kann verzichtet werden, da die anatomischen Verhältnisse eine gezielte Blindplazierung zulassen.
Nun wird die innere Stahlkanüle gegen den Katheter ausgetauscht und dieser bis zum Widerstand vorgeschoben. Wenn sich der Widerstand überwinden läßt, empfiehlt es sich, den Katheter noch 0,5 cm weiter vorzuschieben (Markierung beachten).
In der Folgezeit sollten übermäßige Bewegungen im Ellenbogengelenk vermieden werden. Es hat sich bewährt, den Arm mit einem Dreiecktuch ruhigzustellen.
Therapeutische Dosierung: 2 bis 4 ml z.B. Bupivacain 0,25 bis 0,5% im Abstand von 4 bis 6 Stunden, je nach individueller Wirkzeit.

Komplikationsmöglichkeit: Nervenschädigung, Infektion.

Indikationen: ulnarisbedingter Unterarmschmerz, Handschmerz

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation, weil damit die betroffenen Patienten oftmals überhaupt erst in einen rehabilitationsfähigen Zustand gebracht werden können. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.eu (einfach anklicken).  

Gut zu wissen, daß mittlerweile alle Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf  Rehabilitation haben und sich ihre REHA-Klink sogar selbst aussuchen dürfen. Näheres darüber erfahren Sie hier (einfach anklicken).
 

Die Klinik im Film  - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

Aktualisiert: >19.11.2007</> kusb
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C Curriculum Spezielle Schmerztherapie, chronische Schmerzen (www.chronische-schmerzen.com),
D Daumengelenk (www.daumengelenk.de), Dauerschmerz, Diagnosefinder, Durchblutungstörungen, Dysästhesien
E Ellbogen (www.ellenbogen-info.de), Ergotamin, Entzündungsschmerz (www.entzuendungsschmerz.de), Ermüdungschmerz
F Ferse (www.ferse.org), Fingergelenk (www.fingergelenk.info.de), Fortbildung Spezielle Schmerztherapie, Fortbildung Anästhesie und Schmerztherapie (www.anaesthesie-cme.de), Fußgelenk (www.fussgelenk.com), Fußrücken (www.fussruecken.de), 
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H Handgelenksschmerz, Handgelenk (www.handgelenk-info.de), Hochtontherapie (www.hochtontherapie.com), Hüftarthrose (http://www.hueftarthrose.eu), Hüfte (www.huefte.biz), Hyperästhesie, Hyperalgesie, Hypnose bei Schmerzen, Hypnobehandlung (www.hypnobehandlung.com), Hypnosetherapie (www.1-hypnotherapie.de)
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L Laminektomie, Lokalanästhetika, Lokalanästhesie (http://www.xn--lokalansthesie-cib.com), Lokalanästhetikum
M Magnetfeldbehandlung (http://www.magnetfeldbehandlung.eu), Migränebehandlung, Migräne-Kopfschmerztherapie, Migränemittel, Migräneprophylaxe (www.migraeneprophylaxe.de), Migränetherapie, medikamentöse Schmerztherapie, Metatarsalgien
N Nervenblockade, Nervenwurzel (www.nervenwurzel.de), Nervenwurzelblockade, Nervenwurzelreizungen, Neurolinguistische Programmierung (www.neurolinguistische-programmierung.de), Nukleotomie, Neuroleptikum, Neuroleptica, Nozizeptorschmerz,
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R Rehabilitation, Rektumextirpation, Rippen, Rücken-Intensiv-Programm, Rücken-Schule, Rückenschule (1), Rückenschule (www.rueckenschule.li) (2),
S Schambeinsymphyse, ambulante Schmerzbehandlung, Schmerz-Akupunktur, Schmerzbehandlung (1), Schmerzbehandlung (2), Schmerzbehandlungen, Schmerzen (http://www.schmerzen.cc)(1), Schmerzen (www.schmerzen.co.uk) (2), Schmerzen (http://www.schmerzen.me.uk)(3), Schmerzforum (www.schmerzforum.net), Schmerzen-Schmerztherapie, Schmerztherapie (www.schmerztherapie.li), Schmerzen überwinden (www.schmerztherapie-psychologische.de/schmerzen-ueberwinden), Schmerzklinik (1), Schmerzklinik (2), Schmerzkliniken (www.schmerzkliniken.org), Schmerzkrankheiten, Schmerzmittel (www.schmerzmittel.net) (1), Schmerzmittel (2), Schmerzmittelabusus, Schmerzmittel und Kopfschmerzen, Schmerzbewältigung (http://www.schmerzbewaeltigung.de), Schmerzbewältigungstraining, Schmerzmittelentzug, Schmerzpraxis, Schmerzprobleme (www.schmerzprobleme.de), Schmerzpsychologie (http://www.schmerzpsychologie.eu), Schmerztherapeuten, Schmerztherapie (1), Schmerztherapie (2), Schmerztherapie (3), Schmerztherapie-psychologische, Schmerztherapie-spezielle, Schmerztherapie bei Gürtelrose (www.guertelrose-schmerztherapie.de), Schmerztherapie bei Hüftgelenkarthrose, Schmerzzentrum (www.1-schmerzzentrum.de), Schmerzzentren (www.schmerzzentren.org), Schule für den Rücken, Schultergelenk (www.schultergelenk.org), Selbst-Hypnose, Selbsthynose (www.selbst-hypnose.com), Sozialgericht (1), Sozialgericht (2), Stellatumblockade, Spezielle Schmerztherapie (www.spezielle-schmerz-therapie.de), Spontanschmerzen, Sprunggelenk (www.sprunggelenk.org), Steuer (Steuertip), Streß (Streß und chronische Schmerzen), Streßbewälltigung (http://www.schmerzbehandlung-psychologische.de/stressbewaeltigung), Sympathikolyse, Sympathikusblockaden, Symphyse (www.symphyse.de),
T Therapie bei einem Handgelenksschmerz, Therapeutische Lokalanästhesie (www.lokalanästhesie.com / www.xn--lokalansthesie-cib.com) 
U Unkovertebralgelenk,
V
W Wärmekammer (www.waerme-kammer.de), Weiterbildung, Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie, Wurzelblockade, Wurzelreizung,
Z  Zehengelenk (www.zehengelenk.com), zentrale Schmerzen, Zentrum für Schmerztherapie (www.xn--zentrum-fr-schmerztherapie-6zc.de), Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie,    

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