NEUROPATHIE

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3. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen den Nervenschmerz bei der Polyneuropathie (= Neuropathie mehrerer Ner ven). In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). 
Die diabetische Mononeuropathie (= Neuropathie eines einzelnen Nervs) führt zu Ausfällen im Bereich einzelner Hirnnerven (Augenmuskel-, Facialisparese (= Lähmung des Gesicht snervs, dadurch Lähmung der Gesichts muskeln)), aber nicht infolge von metabol ischen (= stoffwechselbedingten) Störungen oder Schädigungen, wie zu vermuten wäre, sondern durch Mikroinfarzierungen (= winzige, höhergradige Durchblutungsstörungen).

In unklaren Fällen ist vor allem auch an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
Die Patienten klagen über brennende Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien und Hyperpathien (= gesteigerte Berührung sempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Mus keln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit)..

Die Behandlung dieser Neuropathie erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei Polyneuropathie (= Neuropathie mehrerer Ner ven) Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie dieser Neuropathie bzw. Polyneuropathie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabet ischer Ketone. 
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien (= Neuropathie mehrerer Ner ven) allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Gegen die Schmerzen bei einer Neuropathie wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Neuropathie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Analgetika (= Schmerzmittel): Pol yneuropathisch bedingte Ne rve nschmerz en sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen.
Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Neuropathie sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Neuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

4. Eine Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. Postzosterischen Neuralgie (Zoster-Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesichts- bzw. Kopf bereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus). 
Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Ber ührung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Ner venschmerzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 
Wenn der Ner venschmerz die Hauterscheinungen des Herpes zoster überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Postzosterneuralgie ((Postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzos terischen Neuralg ie (postherpetische Neuralgie) wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Allodyn ie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung dieser Neuropathie ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Dauerschmer zen, auch infolge einer Neuropathie, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. Bei Neuropathie sind dies:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Analgetika, bei mehr anfallsartigen Schmerzen auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmakaa, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter  
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahrenn (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

5. Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für Ner venschmerzen nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz.
Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Nervenschmerzen, vorwiegend im Bereich der Be ine. Teilweise treten auch krampfartige, viszera le (= die Eingewei de betreffende) Ner venschmerzen im Bauchraum
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnit t wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung der Neuropathie bei einer Paraplegie (= Lähmung der Be ine) kann die kontinuierliche per idurale (= rücken marknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tetrapleg ie (= Lähmung der Be ine und Ar me) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Ner ven-Schmerzen wirksam), Gabapentin oder Pregabalin, Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen. Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zent rales (= das Gehirn betreffendes) Schmerzsyndrom, ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thala mus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (apoplektischer Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Ner venschmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie oder Hemialgie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mus hand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen)) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Neuropathie -Form ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem Nervenschmerz wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin oder Pregabalin wirken oft besser, sind aber auch deutlich teurer. Phenytoin soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) gerade bei einer Neuropathie beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitäten bereich (= Arme und Beine) wiederholte Pl exus brach ialis-, N. femoral is- und/oder Isch iadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage. 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerz, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) erscheint die Durchführung von Nervenblockade n zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympath ische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympath ischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Arme und Beine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Pl exus brach ialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympath ische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

Wenn Schmerzen aufgrund einer Neuropathie längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.