Schmerz in der Psychiatrie - psychiatrische (neurotische, hysterische, psychotische) Schmerzen

Thema: Schmerz in der Psychiatrie
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Die Schmerzphysiologen (Mersey 1968, Weinsberg 1982, Fordyce et Steger 1982) sprechen von einem psychogenen (= psychisch verursachten) Schmerz; dieser "sei hauptsächlich oder gar ausschließlich durch psychologische Faktoren verursacht, wohingegen organischer Schmerz vorwiegend oder ausschließlich körperliche Ursache habe" (Weinsberg).
Da in der schmerzphysiologischen Literatur unter diesem Begriff auch Krankheitsbilder wie Schizophrenien (= psychiatrische Erkrankungen mit vielgestaltigem psychisch krankhaften Zustandsbild) subsumiert werden, die nach psychiatrischen Kriterien dieser Definition nicht entsprechen, wird zur Vermeidung von Unklarheiten im folgenden der Begriff "psychogen" vermieden und statt dessen von neurotischen Schmerzen gesprochen.

Der hysterische (konversionsneurotische)(= eine theatralisch erregte, wenig affektverarbeitende Verhaltensweise betreffend) Schmerz hat etwas Dramatisches, Theatralisches, mit dem Anschein der akuten Lebensgefahr.
Hinzu kommt eine extreme Unruhe oder aber auch eine Lähmung bis hin zum Mutismus (= beharrliches Schweigen bei intaktem Sprechorgan u. erhaltenem Sprachvermögen) mit Atemstörungen (Erstickungsgefühl, Dyspnoe (= Atemnot, Lufthungergefühl), pseudoasthmatischer Zustand). Manchmal treten auch Sphinkterstörungen (= Störung der Schließmuskeln), Krämpfe, Bewußtlosigkeit und kollapsähnliche Zustände auf.

Beim Astheniker (= der magere, blaß-schmalgesichtige Konstitutionstyp; mit langen, dünnen Gliedmaßen, Langhalsigkeit, relativ kleinem Kopf u. schmalem, flachem Brustkorb) erscheint der Schmerz im Rahmen einer allgemeinen Erschöpfung. Er hat einen unbestimmten, dumpfen, drückenden Charakter, assoziiert (= verknüpft) mit Schlafstörungen, Schlaflosigkeit oder auch Schläfrigkeit, verschiedenen vegetativen Störungen (Appetitlosigkeit, Obstipation (= Stuhlverstopfung)), Konzentrationsschwäche und anderes mehr.

Der Angstpatient erlebt einen Panikzustand, er ist unruhig, kann nicht schlafen, quält andere mit Fragen. Er ist besorgt, ggf. obsediert (= mit Zwangsvorstellungen behaftet) oder phobisch (= ausgeprägt, sich entgegen besserer Einsicht zwanghaft ängstlich), hat kein Vertrauen. Herzschmerzen mit Kreislauf- und Atemstörungen sind nicht selten.

Die Diagnose darf nicht durch ein negatives Urteil, durch Ausschluß (Fehlen eines organischen Befundes sei gleich Neurose) gestellt werden. Die psychiatrische Diagnose der Neurose ist eine positive, psychologische, sie erfolgt durch die Ermittlung der jeweiligen Konfliktsituation und des entsprechenden psychischen Komplexes.
Ebenso wird der Typus der Neurose nicht nur durch die oben beschriebene Symptomenanalyse festgestellt, hinzu kommt noch die Festlegung des psychologischen Komplexes, der psychischen Fixierung oder des Regresses (= Zurückentwicklung) in einem frühkindlichen Entwicklungsstadium (oral (= die durch Inbesitznahmen gekennzeichnete 1. frühkindliche Entwicklungsphase), anal (= eine weitere kindliche Entwicklungsphase), ödipal (=in der frühen genitalen Phase (3.-4. Lebensjahr) auftretende Geschlechtsgefühle und Inzestwünsche gegenüber dem gegengeschlechtlichen Elternteil)) durch den Psychiater.

Ein besonderer Typus des psychogenen Schmerzes ist die Panalgesie (= Ganzkörperschmerz). Man begegnet ihr meistens bei Hysterien (= theatralisch erregte, wenig affektverarbeitende Verhaltensweisen), nicht selten als Hemialgesie (= Halbseitenkörperschmerz), sie kommt aber nicht obligatorisch vor und kann bei anderen Neurotikern ebenfalls auftreten.
Mit besonderen Schwierigkeiten kann die Differentialdiagnose (= welche Krankheit sonst noch in Frage kommen könnte) neurotisch bedingter Schmerzen verbunden sein. Von neurologischen Störungen müssen Sensibilitätsstörungen wie Dysästhesien (=schmerzhafte Mißempfindungen), Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hypo- oder Hyperalgesien (= herabgesetzte oder gesteigerte Schmerzempfindlichkeit), abgegrenzt werden.

Bei Neurotikern (= Menschen mit psychisch bedingten Krankheitsstörungen) sind solche Störungen nicht klar ausgeprägt, sondern mehr oder weniger chaotisch. Sie respektieren auch nicht das Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet) eines Nerven oder einer Wurzel, sondern sind halbseitig, ringförmig oder betreffen ganze Gliedmaßen.

Unbedingt muß bei der Differentialdiagnose (= welche Krankheit sonst noch in Frage kommen könnte) auch an den psychotischen Schmerz gedacht werden.

Erhöhte Aufmerksamkeit ist bei Depressionen geboten; von neurotischen Depressionen müssen psychotische (= eine psychiatrische Erkrankung betreffende) endogene (= innerhalb der Psyche entstandene) oder exogene, durch organische Hirnerkrankungen bedingte Formen unterschieden werden. Sehr oft werden Kranke mit dem einfachen Etikett "Depression" versehen, ohne genauere Angaben, was absolut unzulässig ist.

Jeder Kranke erlebt den Schmerz auf seine Weise entsprechend seiner psychologischen Struktur, d.h., daß bei Patienten mit organischen Störungen verschiedene hysterische, depressive, anxiöse (= ängstliche) usw., also psychisch bedingte Erscheinungen gleichzeitig vorkommen können. Man spricht in solchen Fällen von psychogener Überlagerung.

Der Schlaf ist ständig von Nachtschmerzen beeinträchtigt, die Tagestätigkeit ist behindert, es entwickeln sich ein allgemeines Unwohlbefinden, ein Gefühl der Nutz-, sowie Lust- und Hoffnungslosigkeit, diverse Rentenneurose (posttraumatische Zerebrasthenien (= Störung bestimmter Körpergefühle) und sekundäre vegetative Erscheinungen. Ich schlage vor, diesen Zustand "sekundäre Depression" zu nennen. Ihren depressiven Zustand erkennen und behaupten diese Patienten oft selbst ("Wie könnte ich mit diesen jahrelangen Schmerzen heiter und glücklich sein?").

Der Körperschmerz im Rahmen diverser Psychosen (= Oberbegriff psychiatrische Erkrankungen mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen), obwohl etwas seltener als der neurotische (= psychisch bedingte Krankheitsstörungen betreffend) Schmerz, ist bei genügend Fällen anzutreffen, um eine besondere Aufmerksamkeit zu rechtfertigen.
Im allgemeinen äußert sich dieser Schmerz nicht so geräuschvoll wie bei den Neurosen und ist oft ein zweitrangiges Symptom, weil er von dem besonderen Ernst der psychotischen Störung überschattet wird.

Das sog. Borderline-Syndrom bezeichnet Krankheitsbilder auf der Grenze von Neurose (= psychisch bedingte Krankheitsstörungen) zu Psychose (= Oberbegriff psychiatrische Erkrankungen mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen). Die Neurosensymptomatologie ist dabei mit abgeschwächten Anzeichen einer Psychose, vor allem Schizophrenie, untermischt. Bei solchen Patienten trifft man Körperschmerzen aller Art, die aber im Unterschied zum einfachen neurotischen Schmerz immer noch etwas Eigenartiges, Zusätzliches aufweisen.

Schizophrenie-Kranke (= psychiatrische Erkrankungen mit vielgestaltigem psychisch krankhaften Zustandsbild) leiden oft an Kopfschmerzen. Der Schmerz ist dumpf und fast ständig vorhanden. Der starre, gespannte, charakteristische Gesichtsausdruck ist wohl zum Teil die Folge davon. Der Kranke empfindet oft ein "seltsames Gefühl" im Kopf: als wolle dieser bersten, aber nicht weil er so sehr schmerzt, sondern weil der Kopf größer wird und/oder zu platzen droht. Das Gefühl geht oft mit Gehör- oder Geruchshalluzinationen (= Einbildungen) und mit einem Gefühl der Entfremdung einher, so als ob der Kranke den eigenen Schmerz, den er immer wieder erwähnt, nicht intensiv genug und wahrhaftig erleben könne. Nicht selten ist ein solcher Schmerz die erste Manifestation einer Schizophrenie, wobei es ziemlich lange dauern kann, bis die übrigen krankheitseigenen Symptome auftauchen.

Bei Manikern (= an Manie leidender Mensch) (lateinisch mania = Besessenheit, Raserei, Wahnsinn) werden sogar vorbestehende organisch bedingte Schmerzen nicht oder nur zeitweise wahrgenommen; sie "haben nicht die Zeit", an Schmerzen zu leiden.
Seltsam ist auch die Tatsache, daß Maniker, obwohl sie wenig oder gar nicht schlafen, entgegen allen Erwartungen kaum an Kopfschmerzen leiden.

Melancholiker (= Personen mit trübsinnige Gemütsverfassung, schwermütige Verstimmung) dagegen weisen in ihrem psychopathologischen (= krankhafte seelische Vorgänge betreffend) Bild sehr oft verschieden geartete und verschieden lokalisierte Körperschmerzen auf (Bauch, Thorax, Muskeln, Glieder, Kopfschmerzen). Meistens widerstehen diese anhaltend dumpfen Schmerzen hartnäckig der Behandlung. Manchmal beherrschen sie das klinische Bild wie bei der hypochondrischen (= den Zustand ausgeprägten Besorgtseins um die Gesundheit mit übermäßiger Selbstbeobachtung betreffende) Form der Melancholie. Die Schmerzen können zu seltsamen Ideen führen. Der Patient meint, an einer schweren Krankheit wie Krebs zu leiden, die zur Zerstörung des schmerzenden Organs führt (Negationsideen vom Typ Cottard). Diese Ideen erreichen absurden Charakter: Der Magen schmerzt fürchterlich, aber er existiert nicht mehr.

Die Involutionspsychosen (= Psychosen, die erst im fortgeschrittenen Alter ausbrechen) können mit Schmerzen von schleppendem, starrem, mehr oder weniger seltsamem Charakter einhergehen. Der Schwund der Fähigkeit zu begreifen, macht solche Fälle der Psychotherapie besonders schwer zugänglich.

Beim hirnorganischen Psychosyndrom (= aufgrund einer Hirnschädigung eingetretene psychische Veränderungen mit Hirnleistungsschwäche und Persönlichkeitsveränderungen einhergehend) können verschiedene Schmerzen und Empfindungsstörungen auftreten, vor allem aber Kopfschmerzen. Diese Schmerzen werden von den betreffenden Hirnläsionen und deren Stadium verursacht. Von diesem Stadium hängen dann auch Erlebnisfähigkeit und die Fähigkeit, die Störungen intellektuell zu integrieren, ab.

Psychotherapie ist bei neurotischen Schmerzen die Methode der Wahl. Sie darf nie umgangen werden. Man muß die Patienten dafür gewinnen, man muß sie über die ursächlichen Zusammenhänge, über den psychischen Mechanismus, der ihren Schmerzen zugrunde liegt, aufklären, damit sie diese Therapie akzeptieren und ihr vertrauen.

Einzel- und/oder Gruppentherapie, können je nach Ernst der Schmerzen, der psychologischen Struktur und Reaktivität des Individuums, durchgeführt werden. Die Bandbreite der Behandlungsmethoden erstreckt sich vom einfachen Gespräch bis zur weitreichenden Analyse. Psychoanalytische (= eine Methode betreffend, mit der die unbewußte Bedeutung seelischer Vorgänge aufgeschlüsselt werden kann) oder Verhaltenstherapie (= diese behandelt nur das an Kranken offen beobachtbare gestörte Verhalten direkt) wird je nach der Orientierung der Klinik und der psychischen Struktur des Patienten angewandt. Dabei sollte keines der Verfahren verabsolutiert, sondern die Methode gewählt werden, auf die der Patient am ehesten anspricht. Denn die Schmerzerscheinung ist etwas Akutes, Dramatisches, Unerträgliches. Solche Patienten können nicht warten, sie haben keine Geduld, sie werden von ihren Schmerzen ständig, sowohl in ihren täglichen Beschäftigungen als auch aus dem Schlaf heraus, aufgescheucht. Sie erwarten dringend Hilfe, und zwar sofort.
Wenn solche Patienten in die Klinik kommen, haben sie in der Regel schon alle Analgetika (= Schmerzmittel), Sedativa und andere Methoden der Schmerzbekämpfung absolviert.

Meist wird die Verhaltenstherapie das geeignete Verfahren sein. Während der Anwendung verschiedener verhaltenstherapeutischer Methoden spürt und sieht der Kranke sofort, daß etwas für ihn getan wird und faßt Vertrauen. Auch sind die Methoden der Verhaltenstherapie der von den Krankenkassen und Versicherungen meist begrenzten stationären Behandlungszeit leichter anzupassen.
Zusätzlich appliziert man Muskelentspannungstechniken und autogenes Training, welche die für die Psychotherapie notwendige Lockerung schaffen. Man übersehe nicht, daß wohl jeder Schmerz durch die ihm eigenen Muskelverspannungen einen eigenen Circulus vitiosus (= Teufelskreis) erzeugt. Ebenfalls zur Entspannung können von Fall zu Fall Hypnosesitzungen angezeigt sein.
Die Psychotherapie findet aber auch bei organischen Schmerzen Verwendung, und zwar nicht nur zur allgemeinen Entspannung, sondern auch in Form diverser Techniken der Desensibilisierung und der Dekonditionierung (= Beseitigung einer Verknüpfung eines unbedingten mit dem unspezifischen bedingten Reiz). Selbst dort, wo bei chronischen organischen Schmerzpatienten praktisch keine Linderung zu erwarten ist, sollte die Psychotherapie wenigstens versuchen, die Patienten zu lehren sich zu entspannen und mit ihren Schmerzen zu leben. Die erreichte Verringerung der Schmerzen kann den weiteren Krankheitsverlauf ggf. positiv beeinflussen.

Die ganze Palette der Behandlungsmethoden muß ausgeschöpft werden: Kreativtherapie, Musik-, Familien-, Paar- und Soziotherapie (= eine Behandlung die die Einflüsse gesellschaftlicher Faktoren auf Gesundheit u. Krankheit berücksichtigt). Der Sozialarbeiter hat die Aufgabe, Lösungen für die Familien-, Arbeitsplatz-, Umschulungs-, Gerichts-, Renten- u.v.a. Probleme des Kranken zu suchen und zu finden, damit die Ergebnisse der Psychotherapie im weiteren Leben des Patienten wirksam bleiben.

Bei all diesen Mitteln ist zur Zeit keine Abhängigkeit bekannt, was ihre Anwendbarkeit sehr erweitert. Sie werden aber wegen ihrer Nebenwirkungen nicht immer gut vertragen. Die Leberwerte müssen wiederholt bestimmt, Herz, Kreislauf (EKG), Nieren und Hirn müssen laufend überwacht werden. Bei psychogenen Störungen ist die Rolle dieser Mittel relativ gering. Allenfalls gereichen sie in geringen Mengen am Anfang einer Behandlung zur Schlafregulierung, Erregungsminderung und zur Schmerzbekämpfung.
Ebenfalls vorübergehend als Behelfstherapie können provisorisch bei Verspannungen Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) gegeben werden.

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von unspezifischen Infiltrationen im Schmerzbereich oder Nervenblockaden mit z.B. Bupivacain 0,25% zeigt oft eine lösende Wirkung. Der organisch fixierte Kranke bemerkt, daß im schmerzenden Bereich etwas geschieht, sei es auch nur ein wohliges Wärmegefühl und ein Kribbeln. Im Sinne eines Placeboeffektes (= Wirkung eines Scheinmedikaments) kann durchaus auch Schmerzlinderung oder gar vorübergehende Schmerzfreiheit eintreten. Der Patient fühlt sich in Bezug auf sein körperorientiertes Kausalitätsbedürfnis (= Glaube an einen bestimmten Entstehungsmechanismus einer Erkrankung) ernst genommen und gewinnt Vertrauen. Er spürt, daß seine Schmerzen eben nicht, wie er glaubte, unbeeinflußbar sind. Auf dieser Basis kann dann eine fruchtbare Psychotherapie aufgebaut werden.

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