Psychopharmaka
Psychopharmaka in der Schmerztherapie

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Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerz en", herausgegeben von R. Le eser. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Die Klinik steht mit keiner pharmazeutischen Firma in vertraglicher Beziehung, auch gibt es keinerlei Gründe für Gefälligkeiten (weil z.B. ein Arzneimittel früher gegen Entgelt klinisch geprüft wurde). Die Nennung von Präparaten, die mit ® gekennzeichnet sind, erfolgt also nicht in Werbeabsicht, sondern weil selbst bei Ärzten oft der Handelsname bekannter als der jeweilige Wirkstoff ist. Daß auch noch andere Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff auf dem Markt sind, ergibt sich aus dem Zusatz "z.B.". Sollte sich eine Firma benachteiligt fühlen, weil ihr Mittel nicht erwähnt wird, so fügen wir dieses auf Wunsch gerne ein, E-Mail reicht aus!

Da sich die Schmerz wahrnehmung insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen zu einem intensiven und quälenden Schmerz erleben ausweiten kann, ist es sinnvoll, je nach Stimmungslage und Antriebsverhalten, auch entsprechende Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken) mit in die medikamentöse Schmerztherapie aufzunehmen.
Diese sind nicht nur im Hinblick auf ihre ursprüngliche psychiatrische Indikation (= Anzeige) von Nutzen, sondern auch wegen ihrer teilweise eigenständigen, schmerz distanzierenden und evtl. zentralen (= im Gehirn) analgetischen (= schmerzlindernden) Wirkung, wie sie inzwischen für manche Substanzen dieser Gruppe nachgewiesen werden konnte (Wörz 1986).
Die Verordnung von Psychopharmaka setzt eine umfassende Aufklärung des Patienten über diese Indikation (= Anzeige) und mögliche Nebenwirkungen voraus. Sie wird oft abgelehnt, da viele Patienten die Gabe von Psychopharmaka wie eine psychiatrische Etikettierung empfinden und sich dadurch diffamiert fühlen.

Als zusätzliche Medikation oder allein eignen sich zur Schmerztherapie:

1. Ant idepressiva
2. Neuroleptika
3. Lithiumsalze
4. Tranquilizer (Benzodiazepine)

Die Auswahl und eine evtl. Kombination aus diesen Medikamenten sollte sich nach dem jeweiligen psychischen Zustand des Patienten richten (Ausnahme: Lithium auch beim Cluster-Kopfschmerz), wobei die sedierende (= beruhigende) Wirkkomponente besonderer Beachtung bedarf (Straßenverkehr!); die erforderliche Dosierung ist in der Schmerztherapie meist geringer als in der Psychiatrie.

Wir beschränken uns im folgenden auf eine überschaubare Anzahl gut untersuchter Präparate, die sich auch bei uns bewährt haben.

1) Tri- und tetrazyklische Ant idepressiva (= Mittel gegen "traurige Verstimmung")

Eine medikamentöse Behandlung mit Ant idepressiva (Synonyma (= weitere gebräuchliche Bezeichnungen): Thymolepti ka, Thymoanalept ika) ist in erster Linie bei endogenen (= aus innerer Ursache, anlagebedingt) Depressionen (= "traurige Verstimmung") indiziert. Wegen des affektiv (= die Gefühlswallung betreffenden) distanzierenden Effektes, mit Anhebung der Schmerzschwelle, und ihrer analgetischen (= schmerzlindernden) Potenz eignen sich Ant idepressiva zur adjuvanten (= in Arzneimitteln ein selbst unwirksamer, aber die Wirkung der anderen Komponenten fördernder Bestandteil) Schmerzbehandlung wie auch zur primären Therapie chronischer Schmerzzustände. Die affektiv distanzierende Wirkung führt zur Anhebung der Schmerzschwelle und entfaltet dadurch einen analgetischen, schmerzmittelpotenzierenden und schmerzmitteleinsparenden Effekt. Darüber hinaus lassen sich sekundär entstandene (= z.B. auf chronische Schmerzen zurückzuführende) depressive Neigungen (aber auch primäre, schmerzunabhängige) meist günstig beeinflussen.

In der Regel treten zu Beginn der Behandlung mit diesen Psychopharmaka die sedierenden (= beruhigenden) und die unerwünschten vegetativen (= z.B. vermehrtes Schwitzen) Eigenschaften auf, nach etwa einer Woche kommt die antriebssteigernde (thymeretische) Wirkung hinzu. Erst nach 2-3 Wochen ist mit dem depressionslösenden, stimmungsaufhellenden (thymoleptischen) Effekt zu rechnen.
Da alle Ant idepressiva in unterschiedlicher Ausprägung eine sedierend anxiolytisch (= beruhigende, angstlösende), depressionslösende oder auch eine antriebssteigernde (hemmungslösend) Wirkung entfalten können, erfolgt der Einsatz eines geeigneten Antidepressivums generell nach der jeweiligen Leitsymptomatik des depressiven Zustandbildes unter besonderer Berücksichtigung bestimmter Zielsymptome.

Empfehlenswert ist bei diesen Psychopharmaka eine einschleichende (auch ausschleichende) Dosierung, wobei die antidepressive (= gegen die traurige Verstimmung gerichtete) Tagesdosis in den ersten drei Tagen aufgebaut wird. Ab dem vierten Tag wird dann auf die Erhaltungsdosis umgesetzt. Zweckmäßigerweise werden bei sedierenden Ant idepressiva zwei Drittel der Gesamtdosis abends verabreicht. Die zur Schmerztherapie erforderlichen Psychopharmaka-Dosierungen sind allgemein niedriger anzusetzen. Durch parenterale (= unter Umgehung des Magen/Darm-Traktes, also als Spritze, Infusion) Applikation, z.B. durch Infusionstherapie, wird ein rascherer Wirkungseintritt erzielt, eine Stimmungsaufhellung zeigt sich häufig schon nach wenigen Tagen

Tabelle: Wirkungsspektren der wichtigsten, antidepressiv wirkenden Psychopharmaka

------An tidepressivum-----------(Klassifizierung*)----Zielsymptome
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sedierend anxiolytisch (= beruhigend, angstlösend):

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*Klassifizierung (modifiziert nach Kielholz 1972):
a trizyklisches Antidepressivum
b tetrazyklisches Antidepressivum
c Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
d nicht "klassifizierbares" Antidepressivum

Vegetative Nebenwirkungen (z.B. Schwitzen, Schwindel, Gewichtszunahme) sind vor allem bei den zuerst entwickelten trizyklischen Antidepressiva vorherrschend, bei den tetrazyklischen, insbesondere bei "nicht klassifizierbaren" Ant idepressiva, werden diese jedoch weniger beobachtet.

2) Neu rolept ika (= Mittel, die die psychische Anspannung herabsetzen)

Wenn chronische Schmerzzustände mit ausgeprägten Störungen der Emotionalität (= Gefühlsbewegung) und des leiblichen Wohlbefindens einhergehen, können auch neuroleptisch wirksame Psychopharmaka indiziert (= angezeigt) sein. Durch ihren modulierenden Einfluß auf das affektiv-motivationale (= die Gesamtheit der seelisch-dynamischen Faktoren, die das augenblickliche Verhalten bestimmen) Schmerzerleben wie auch auf die kognitive (= das Erkennen, Wahrnehmen und Denken betreffende) Schmerzverarbeitung bildet die zusätzliche Therapie mit Neuroleptika eine wertvolle Alternative zu den traditionellen Strategien der Schmerzbehandlung.
Ob dabei Neu rolept ika selbst analgetisch (= schmerzlindernd) wirken, konnte bislang nicht eindeutig bestätigt werden.
Die Kombination mit einem Antidepressivum erweist sich als vorteilhaft, im allgemeinen genügen dann niedrigere Dosen als bei einer Monotherapie.

Tabelle: Wirkungsspektren der gebräuchlichsten Neu rolept ika
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Antipsychotische Potenz (APP) (= Wirkung auf vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatrischen Erkrankungen mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen)
Psychomotorische Dämpfung (PMD) (= Dämpfung der die Bewegungsvorgänge des Körpers beeinflussenden dynamischen Struktur der Psyche)

Hochpotente Neu rolept ika sind mit einem höheren Risiko extrapyramidalmotorischer (= Muskeltonus und Bewegungsabläufe betreffende) Störungen (Frühdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie oder Spätdyskinesie) behaftet und werden bei Neu rolept ika mit geringer antipsychotischer Wirkungsintensität seltener beobachtet. Durch zusätzliche Gabe eines Anticholinergikums wie Biperiden (Akineton®, bis 8mg täglich) lassen sich jedoch neuroleptogene dyskinetische (= Störung oder schmerzhafte Fehlfunktion eines Bewegungsablaufs betreffende) Reaktionen weitgehend neutralisieren.
Umgekehrt treten bei schwachpotenten Neu rolept ika neben dem erwünschten psychomotorisch- dämpfenden und schlafanstoßenden Effekt vermehrt auch störende vegetative Begleitsymptome (z.B. Schwindel, Schwitzen) auf. Bei Dauertherapie besteht die Gefahr unkorrigierbarer Spätdyskinesien (besonders perioral) (= Zuckungen um den Mund herum), die das soziale Leben des Patienten schwer beeinträchtigen können. Daher sollte die Behandlung auf einige Wochen bis maximal 3 Monate limitiert (= begrenzt) werden.

3) Lithiumsalze

Einen festen Platz hat die Lithiumtherapie inzwischen in der Prophylaxe (= Vorbeugung) des episodischen sowie chronischen Cluster-Kopfschmerzen (auch als Erythroprosopalgie oder Bing-Horton-Kopfschmerz bezeichnet); bei Patienten über 45 Jahren ist Lithium Mittel der Wahl. Es gelten hier die gleichen Prinzipien wie bei der Behandlung depressiver Erkrankungen. Üblicherweise wird mit 675mg Lithium einschleichend begonnen. Eine weitere (schrittweise) Dosissteigerung richtet sich bei diesem Psychopharmaka nach dem Lithiumserumspiegel (= gemessener Lithiumgehalt im Blut), der im ersten Behandlungsmonat einmal pro Woche, später in Abständen von vier bis sechs Wochen kontolliert werden muß.
Für eine prophylaktische (= vorbeugende) Wirkung wird ein Serumspiegel 0,6-0,8 mmol / l angestrebt und sollte einen von 1,3 mmol/l nie überschreiten; mit einer Intoxikation (= Vergiftung) ist ab 2,0 mmol/l zu rechnen, ab 3,5 mmol/l besteht Lebensgefahr.
Wenn der Cluster-Patient mindestens zwei Wochen völlig anfallsfrei geblieben ist, kann eine Dosisreduktion bzw. ausschleichendes Absetzen in Betracht gezogen werden.

4) Benzodiazepine (= Wirkstoffe mit beruhigender und - dosisabhängig - angst- und spannungslösender, aber auch muskelerschlaffender und krampflösender Wirkung)

Diese Psychopharmaka spielen in der Schmerztherapie vor allem als Schmerzursache oder Schmerzverstärkung eine Rolle (Abususmittel (= Mittel die häufig mißbräuchlich eingenommen werden)).
In Einzelfällen und zeitlich eng begrenzter Verordnung, bei akuten Angstzuständen oder zur Prämedikation (= Medikamentengabe vor einem operativen Eingriff zwecks psychischer Dämpfung) vor einer Katheterimplantation sind Benzodiazepine jedoch zur Therapie unentbehrlich.
Drastische Schmerzreduktion bei alleiniger Gabe eines Benzodiazepins spricht für eine höhergradige psychische Überlagerung des Schmerzbildes und kann diagnostisch hilfreich sein.

Die gebräuchlichsten Benzodiazepine

• Diazepam (z.B. Valium, Valiquid ®)
  Handelsform: Tabletten, Tropfen, Injektionslösung
  Dieses sehr lang wirkende klassische Benzodiazepin eignet sich als Injektionslösung gut zur Kupierung eines zentralen (= vom Gehirn ausgehenden) Krampfanfalles und sollte als Notfallmedikament bei der therapeutischen Lokalanästhesie bereitgehalten werden. Diazepam hat sich sehr gut bewährt bei Angst- und Erregungszuständen.
• Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®)
  Handelsform: Tabletten, Injektionslösung
  Flunitrazepam besitzt ein primäres Abhängigkeitsporential, eine Toleranzentwicklung ist möglich. Der Entzug nach Dauergebrauch ist schwierig (Rebound-Insomnien (= überschießende Reaktion nach Absetzen des Medikaments in Form von Schlaflosigkeit)).
• Lormetazepam (z.B. Noctamid®)
  Handelsform: Tabletten
  Dieses kurz- bis mittellang wirkende Benzodiazepin eignet sich zur zeitlich begrenzten Verordnung bei Einschlafstörungen.

Ergänzende Datei: www.schmerzklinik.com/schmerzmittel