Schmerztherapien und Schmerzanamnese
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Abklärungen und Fragen zum aktuellen Schmerzgeschehen im Rahmen der sog. Schmerzanalyse

1) Genaue Schmerzlokalisation (en) (1,2,3...) ?

• Der Schmerzbereich ist mit dem Innervationsgebiet eines bestimmten Nerves identisch

• Die Schmerzausbreitung kann keinem bestimmten Nerven oder -geflecht zugeordnet werden

• Die Schmerzausbreitung folgt einem größeren Gefäß (vergl.: Quadrantensyndrom)

2) Schmerzcharakter ?

• anhaltend: ständig gleich, an- u. abschwellend, tageszeitliche Maximum/Minimum

• episodenhaft auftretend: Dauer der Schmerzepisoden, Dauer der schmerzfreien Intervalle

• anfallartig: Dauer der Schmerzanfälle, Anfallsfrequenz (pro Tag/ Monat/ Jahr)

• Der Schmerz wird empfunden als: brennend, pulsierend/pochend oder sonstige Angaben. (z.B. stechend, schneidend, ziehend). "Merkwürdige" Angaben wie "als ob jemand ein Messer hinein sticht und herumdreht" (Hinweis auf höhergradige psychische Überlagerung oder psychogenen Schmerz)

3) Bedingungen ?

• Schmerzauslösung oder -verstärkung (z.B. Wetterwechsel, körperliche Anstrengung)

• Schmerzlinderung (z.B. im Stufenbett oder auch bei geistiger Ablenkung)

4) Begleiterscheinungen ?

• lokal (z.B. Schwellungen, Rötungen, zusammen mit den Schmerzen)

• vegetativ (z.B. Schwitzen, innere Unruhe)

• psychisch (z.B. Depression, Angst)

Warum ist die genaue Kenntnis der Schmerzanamnese bzw. der aktuellen Schmerzsymptomatik (= schmerzbezogene Krankheitszeichen) für Schmerztherapien so wichtig? Dazu ein treffendes Beispiel:

Ein Patient klagte über Schmerzanfälle hpts. im Bereich der Schläfe, einhergehend mit einer Rötung des Auges, Verschmälerung der Lidspalte und gleichseitiges Nasenträufeln. Eigentlich brauchte der (erfahrene) Arzt gar nicht weiter zu fragen, hier lag offensichtlich ein Cluster-Kopfschmerz vor. Er verordnete die üblichen Schmerztherapien, aber leider ohne jeden Erfolg. Warum? Ganz einfach - er hatte unterlassen die bisherige Anfallshäufigkeit und die Anfallsdauer sowie das tageszeitliche Auftreten genau zu hinterfragen. Bei diesem Patient hielten die Anfälle nämlich maximal 30 Minuten an, kamen 4 oder 5 mal pro Tag, teilweise noch öfter und waren unregelmäßig sowohl über die Nacht als auch den Tag verteilt. Dieses Muster ist nicht typisch für den Clusterkopfschmerz sondern für die paroxysmale Hemikranie. Nunmehr verordnete der Arzt u.a. Indometacin und die Schmerztherapie waren erfolgreich.
Bei einer genauen Abfrage der Schmerzanamnese bzw. Schmerzmerkmale wäre es nicht zu dieser Fehldiagnose gekommen und dem Patient wären schmerzvolle Tage erspart geblieben.

Bei Schmerztherapien unterscheidet man akute Schmerzphasen von chronischen Schmerzerkrankungen. Akute Schmerzen sind meist durch eine Gewebeschädigung hervorgerufen und gehen parallel zur Ausheilung des Gewebeschadens zurück. Sie sind daher selbstbegrenzend und erfüllen meist eine sehr sinnvolle Warnfunktion sowie edukatorische Funktionen (= zwingen häufig in eine bestimmte Schonhaltung, sie weisen auf die schädliche Wirkung toxischer Stoffe hin etc.).  
Die Behandlung akuter Schmerzzustände, einschließlich der postoperativen Schmerztherapien, stellt heute ein gut beherrschbares Problem dar, da die zur Verfügung stehenden Analgetika (= Schmerzmedikamente) in der Regel gut wirksam sind. Bei sehr starken Schmerzzuständen, wie beispielsweise nach einer Operation, kommen häufig auch Opioide (= morphinähnliche Medikamente) erfolgreich zum Einsatz.

Die eigentliche Herausforderung bei Schmerztherapien stellen hingegen chronische Schmerzen (= lang andauernde Schmerzen) dar. 1986 wurde von der „Internationalen Gesellschaft zum Studium von Schmerz“ (IASP) folgende Definition für den Begriff Schmerz festgelegt: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird.“ Diese Definition berücksichtigt die Beobachtung, daß es bei chronischen Schmerzen häufig zu einer Entkopplung der Schmerzen von der Gewebsschädigung kommt bzw. es keine nachweisbare primäre Gewebsschädigung gibt. 
Ein Beispiel hierfür sind persistierende (= anhaltende) Schmerzen nach einer „gelungenen“ Nukleotomie (= Bandscheibenoperation), d.h. ein Postnukleotomiesyndrom. 
Als Beispiel für Schmerzen ohne ein entsprechendes somatisches (= körperliches) Korrelat sei hier die somatoforme Schmerzstörung genannt. Neuere Daten weisen darauf hin, daß 12 Millionen Bundesbürger in ihrem Leben zumindest vorübergehend unter einer somatoformen Schmerzstörung leiden!

Die Behandlung von chronischen Schmerzen wirft erhebliche diagnostische (= Erkundung der Schmerzursache), sozialmedizinische (vor allem arbeitsmedizinische) und therapeutische Probleme auf.
Die chronischen Schmerzen werden mit der Zeit zu einem zunehmend eigenständigen Krankheitsbild („Schmerzkrankheit“), das wie oben erwähnt, häufig weitgehend unabhängig von Gewebsschäden die körperlichen, seelischen und sozialen Fähigkeiten des Patienten zunehmend einschränkt.

• Typisch ist auf körperlicher Ebene die schmerzbedingte Zunahme der Bewegungsarmut, das Einnehmen von Schonhaltungen mit entsprechenden Fehlbelastungen der Gelenke und muskulären Strukturen sowie die Durchführung von nicht indizierten (= nicht gut begründeten) operativen Eingriffen (iatrogene Schädigung = vom Arzt verursacht Schädigung).

• Auf seelisch-emotioneller Ebene spielen vor allen Dingen depressive Verstimmungen, das Gefühl einer zunehmenden Ohnmacht, Müdigkeit und Erschöpfung sowie Angst vor weiteren Einschränkungen eine entscheidende Rolle. Bei stärker chronifizierten Schmerzpatienten bilden sich zudem vegetative (= das unterbewußte Nervensystem betreffende) Beschwerden wie vermehrtes Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardien (= schneller Puls), Ein- und Durchschlafstörungen, Sodbrennen und Globusgefühl (= „Kloßgefühl im Hals“) aus.

• Die zwischenmenschlichen (sozialen) Einschränkungen beziehen sich sowohl auf das familiäre Umfeld als auch auf den Freundeskreis und die Arbeitswelt. Durch die o.g. Leistungseinschränkungen wird eine gleichberechtigte Interaktion häufig verhindert und der chronisch Schmerzkranke sieht sich häufig mit Konflikten in der Familie, im Arbeitsverhältnis sowie im Freundeskreis konfrontiert. Am Ende kann das zu einem weitgehenden Rückzug und zu erheblichen finanziellen Problemen führen.

Aufgrund dieser komplexen Problematik entstand zunehmend das Bedürfnis nach einer zusätzlichen Qualifikation zur Betreuung dieser chronischen Schmerzpatienten. 1996 wurde von der Bundesärztekammer in Deutschland die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ verabschiedet. Diese Zusatzqualifikation kann von patientenorientierten Fachärzten erworben werden und setzt eine 80-stündige standardisierte theoretische Weiterbildung sowie die hauptamtliche ganztägige Arbeit in einem Ausbildungszentrum für „Spezielle Schmerztherapie“ (Schmerzklinik) für mind. 1 Jahr voraus. Die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ wird erst nach einer mündlichen Prüfung seitens der Landesärztekammer vergeben.

Folgende Krankheitsbilder werden sinnvollerweise von Fachärzten mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ behandelt/mitbehandelt:

Kopfschmerzen: Migräne mit Aura, Migräne ohne Aura, Cluster-Kopfschmerzen

, Spannungskopfschmerz, paroxysmale Hemikranie

Gesichtsschmerzen: Trigeminusneuralgie, atypische Gesichtsschmerzen,

Costen-Syndrom (myofaziale Dysfunktion), Dentalgie (= Zahnschmerz)

Rückenschmerzen: Zervikobrachialgie (mittleres und unteres HWS-

Syndrom, Zervikozephalgie, (oberes HWS-Syndrom), BWS-Syndrom,

LWS-Syndrome, Beckenringsyndrome, Postnukleotomiesyndrome

(= Schmerzen nach einer Bandscheibenoperation), Lumboischialgien, Ischialgie

Piriformis-Syndrom, Sakralgien, Kokzygodynien (= Steissbeinschmerzen)

Gelenkschmerzen: Periarthropathia humeroscapularis, chronifiziertes

Impingement-Syndrom, Schmerzen im Ellbogenbereich, Epicondylopathia

radialis und ulnaris („Tennisellenbogen/Golferellenbogen“),

Handgelenks- und Fingerbereich, Schmerzen bei Heberdenarthrose,

Schmerzen bei Bouchard-Arthrose, Coxarthrose, Gonarthrose,

Sprung- und Fußgelenkschmerzen

Muskuläre Schmerzsyndrome: Fibromyalgie, generalisiertes myofasziales

Schmerzsyndrom, Ansatztendinosen, Torticollis spasticus (= Schiefhals)

Entzündliche Schmerzerkrankungen: bes. rheumatischer Formenkreis

Neuropathische (= durch Schäden an den Nerven verursachte) Schmerzen:

Stumpf- und Phantomschmerzen, Kausalgie (CRPS Typ II), Schmerzen

nach Schlaganfall, Schmerzen bei komplettem oder inkomplettem

Querschnitt (zentrales Schmerzsyndrom), Schmerzen bei Plexusausriss,

Schmerzen nach Leistenhernienrevisionen mit Nervenschädigungen,

Polyneuropathie, postzosterische Neuralgie (= Gürtelrose), Interkostal-

neuralgien, und andere

Sympathalgien (= vom sog. autonomen Nervensystem ausgehende Schmerzen):

Morbus Sudeck (CRPS Typ I), Kausalgie (CRPS Typ II)

Viszerale Schmerzsyndrome: insbesondere Bauchschmerzen bei

Verwachsungsbauch sowie bei nicht eindeutig zuzuordnenden und

daher nicht kausal (= ursächlich) angehbaren Bauchschmerzen

Ischämische (= aufgrund schlechter Durchblutung) Schmerzen ohne Möglichkeit

einer kausalen (= auf die Ursache gerichteten) Therapie bzw. Begleittherapie

Tumorschmerzen

Psychogene Schmerzerkrankungen: somatoforme Schmerzstörung

Algogenes Psychosyndrom (= beschreibt die Eingrenzung und Zentrierung

des persönlichen Erlebens auf die Schmerzerkrankung)

Schmerztherapien sind aufgrund der Beeinträchtigung sowohl körperlicher als auch seelischer und sozialer Fähigkeiten durch eine chronische Schmerzerkrankung auf multimodale Therapiekonzepte ausgelegt. D.h., daß neben körperlichen Therapien wie Medikamenten (u.a. Schmerzmittel, Psychopharmaka), Spritzentherapien, Krankengymnastik, anderen körperlichen Anwendungen, Chirotherapie, oder Akupunktur auch psychologische Verfahren bei Schmerztherapien eingesetzt werden sollten. Hierbei haben sich insbesondere Entspannungstechniken (Progressive Muskelentspannung nach Jacobson und Autogenes Training) sowie die Auseinandersetzung mit Verfahren der Schmerzbewältigung als sinnvoll herausgestellt. Da solche Therapiekonzepte sehr aufwendig und kostspielig sind, sind oft ambulante Schmerztherapien - besonders in Zeiten der Kosteneinsparung im Gesundheitswesen - nicht durchführbar.

Im Folgenden werden spezielle Behandlungsmethoden im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie erläutert, die einen wichtigen Platz im Rahmen der multimodal angelegten Schmerztherapien einnehmen können. 

Unter dem Begriff "therapeutische Lokalanästhesie " werden sämtliche Schmerzausschaltungsmethoden, deren Wirkung auf Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) beruhen, zusammengefaßt.
Bei Schmerztherapien wird die therapeutische Lokalanästhesie in Form von örtlichen Infiltrationsanästhesien, Nerven- und Leitungsblockaden, rückenmarknahen und Grenzstrangblockaden durchgeführt. Hauptsächlich werden dazu lang wirkende Lokalanästhetika, z.B. Bupivacain verwendet. Die wiederholten Betäubungen können in Form von Einzelinjektionen durchgeführt werden, mit dem Nachteil, daß diese oft schmerzhaft sind und die Treffsicherheit nicht jedesmal gewährleistet ist.
Die Erfolgschancen sind um so größer, wenn der betroffene Nerv über einen längeren Zeitraum sozusagen anhaltend betäubt werden kann. Dies bedeutet aber, daß täglich 4-5 Einzelinjektionen an derselben Stelle notwendig sind. Man kann sich vorstellen, daß diese Handhabung für den Patienten oftmals eine Tortur bedeutet und sich deshalb meist nicht so konsequent durchführen läßt.
Dieses Problem haben wir für einige Nerven durch die Anwendung der sog. kontinuierlichen Blockade mittels eines Katheters gelöst. Dabei wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt nahezu schmerzfrei durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. 
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Nach längeren Schmerztherapien (z.B. 2-3 Wochen) verbleibt in den meisten Fällen deutliche Schmerzlinderung, oft aber auch Schmerzfreiheit. Dieser anhaltende Effekt über die Behandlungszeit hinaus ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche Behandlung auch das „Schmerzgedächtnis“ im Gehirn zu löschen.

Folgende Katheterblockaden wurden in unserer Schmerzklinik entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig bei Schmerztherapien angewendet:

1. Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist.
   Anwendungsgebiete: Schmerztherapien bei Oberschenkelschmerzen (z.B. nach Amputationen), Kniegelenkschmerzen (Arthrosen usw.) und zum Teil Unterschenkelbeschwerden (vorderer und innerer Anteil).

2. Im Hüftgelenks- und Leistenbereich kann zu Schmerztherapien vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschenkel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Nerven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

3. N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkel rückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischias nerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Nerven zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.
   Anwendungsgebiete: Schmerztherapien im Bereich des Fuß es (Morton Neuralgie, Fersenschmerzen, Tarsaltunnel Syndrom) äußerer und hinterer Unterschenkel (z.B. Fibulaköpfchen Syndrom) sowie rückwärtiger Oberschenkel.

4. N. intercostalis (Zwischenrippennerv): Dabei legen wir einen Katheter unterhalb der zugehörigen Rippe ein und spritzen über den Schlauch schmerzfrei alle 4-5 Stunden 2-4 ml einer höherprozentigen Lokalanästhetikalösung ein. Wir wenden diese Methode hauptsächlich zu Schmerztherapien bei der sog. Interkostalneuralgie, Thorakalsyndrom, Brustkorbschmerzen und Mastodynie an.

5. Unterarmnerven: Die Nerven ulnaris, radialis und medianus können bei entsprechendem Schmerzbild ebenfalls mit einem Katheter versorgt werden. Dabei genügen mehrmals täglich nur wenige Milliliter eines örtlichen Betäubungsmittels, um deutliche Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit zu erzielen. (z.B. Unterarmschmerzen, Sulcus-ulnaris-Syndrom)
   Anwendungsgebiete: Schmerztherapien z.B. bei Karpaltunnel Syndrom, Cheiralgia paraesthetica.

6. Die sog. paravertebrale Kathetertechnik: Dabei pflanzen wir den Katheter neben der Wirbelsäule an die betroffene Nervenwurzel ein, ebenfalls mittels einer Blindpunktion. Die korrekte Lage haben wir auch hier durch eine elektrische Stimulation überprüft. Diese Methode kommt hauptsächlich bei relativ eng umschriebenen Lumbalsyndromen (Kreuzschmerzen) zur Anwendung.

7. Der sog. Triggerpunktkatheter: Triggerpunkte sind eng umschriebene Gewebsareale. Z.B. durch mechanischen Druck auf diese umschriebenen Gewebsbereiche läßt sich die für den Patient typische Schmerzsensation auslösen oder deutlich verstärken. Wird der Bereich mit einem örtlichen Betäubungsmittel infiltriert, setzt in der Regel prompt eine deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit ein, zunächst jedoch meist nur für die Dauer der Wirkzeit des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels. Wenn die jeweilige schmerzlindernde oder schmerzstillende Wirkung reproduzierbar ist, kann ein Katheter implantiert werden. Anwendung: Schmerztherapien bei umschriebenen myofaszialen Schmerzen.

8. Die kontinuierliche Blockade des Ganglion Stellatum: Das Ganglion Stellatum ist eine Schaltstelle im sog. Grenzstrang und ist paarig im tieferen Halsbereich angeordnet. Nach Infiltration des Ganglions mit einem örtlichen Betäubungsmittel kommt es zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung im gleichseitigen, sog. oberen Quadranten (Kopfhälfte, Schulter -/Armbereich und Brustkorb hälfte). Es ist unseren Ärzten schon 1987 gelungen, auch dafür eine Kathetermethode zu entwickeln. Der Katheter wird dabei von vorne, neben der Luftröhre eingebracht. Diese Methode kann auch beidseitig angewendet werden, allerdings muß die Füllung alternierend (= abwechselnd mit Zeitabstand) erfolgen.
   Die Stellatumblockade mittels einer Injektion gehört an sich schon zur "hohen Schule" der Schmerztherapien und wird nur von wenigen, erfahrenen Ärzten durchgeführt, nicht zuletzt wegen den Komplikationsmöglichkeiten. Die Möglichkeit einer kontinuierlichen Blockade mit einem Katheter ist daher optimal. Auch diese Methode wird derzeit nur bei uns durchgeführt.
   Anwendungsgebiete: z.B. Schmerztherapien bei Gesichtsschmerzen, Armplexusausriß, Qudrantensyndrome.

 

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