Schmerztherapie bei Sudeck
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1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Mor bus Sudeck hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerz lindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken. 
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei Mor bus Sudeck bzw. CR PS I* (Komp lexes reg ionales Schmerzsyndrom) können auch Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei Mor bus Sudeck hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Schmerzmittel nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei Mor bus Sudeck günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

Immer noch bzw. immer wieder wird die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegung sapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefer nekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I (Mor bus Sudec k) untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerz es noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Mor bus Sudeck (Sudeck Synd rom):

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) -Creme, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996). 

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt beim Sudeck zu beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme haben sich engmaschig wiederholte Stellatumblockade n (= Betäubung des Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung).

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Schmerzerkrankung ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

·        Hüfte: Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter***

·        Oberschenkel, Knie, vorderer Unterschenkel: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is*** (periphere Variante)

·        Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus***

Auch die Ner ven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte, sympathikolytische (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde) Wirkung ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter*** an.
Der Mor bus Sudeck erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (2 bis 3 Wochen). 

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komp lexen reg ionalen Schm erzsynd rom (Symp athische Reflexdyst roph ie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie des Mor bus Sudeck:

·        Intravenöse Guanethidinblockaden**

·        Akupunktur 

·        Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). 

·        Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

·        Ganz wichtig sind beim Mor bus Sudeck, bzw. bei der Sudeck Kran kheit therapiebegleitende, intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymphdrainagen) und eine funktionelle Ergotherapie.

·        Psychologische Therapieverfahren (insbes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining) sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Als hilfreich hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen in die A. femoralis (= Spritzen in die Beinschlagader) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel über die sog. Endstrombahn auch auf die venöse Seite und führt auch dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung bei gleichzeitiger Schmerz linderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Erläuterungen:

* Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain für den Sudeck
  (engl. Sudeck`atrphy oder Sudeck`s dystrophy) lautet: CR PS Typ I = Complex Regional Pain Syndrome
  (Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome) - bzw.: Komp lexes region ales Schmerzsyndrom Typ I,
   Typ II entspricht der Kausalgie.

** Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.

*** Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig beim Sudeck) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerz gedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund eines Sudeck.

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